全身麻酔中の定量神経筋モニタリング：ガイドライン遵守の実態と安全な医療への道

解説対象論文: Quantitative neuromuscular monitoring during general anesthesia: a prospective clinical audit of adherence to international guidelines
Journal of Clinical Monitoring and Computing｜被引用数: 0（2026年10月23日時点）

全身麻酔中の神経筋遮断薬の使用は、手術の安全性と効率を高める一方で、術後の回復が不十分な場合、呼吸合併症などのリスクをもたらします。これを防ぐため、国際的な麻酔科学会は定量的神経筋モニタリング（qNMモニタリング）のルーチン使用を強く推奨しています。しかし、実際の医療現場での遵守状況は施設によって異なり、一貫性が課題となっていました。本記事では、ポルトガルの主要医療施設で実施された臨床監査の結果に基づき、qNMモニタリングの利用実態、そして遵守を妨げる要因について深掘りし、対象者安全向上に向けた今後の展望を探ります。

Feasible実施可能性	既存の臨床環境とリソースを活用し、前向きな大規模臨床監査を実施しました。
Ethical倫理面	品質改善プロジェクトとして実施され、倫理委員会による承認は免除されました。
Interesting面白さ	国際ガイドラインで推奨されるモニタリングの実際の遵守状況と課題を明らかにしました。
Novel新規性	普遍的な機器利用可能下での非遵守の実態と、その背景にある要因の示唆が得られました。
Relevant切実さ	周術期の対象者安全向上に直結する、神経筋モニタリング実践の重要な課題を扱っています。
Measurable測定可能性	定量的神経筋モニタリングの利用率と非利用理由が明確な数値で評価されました。
Modifiable派生・改善	特定の臨床現場や状況に焦点を当てた教育戦略と実践強化により改善が期待されます。
Structured文章構造	前向き臨床監査として、体系的なデータ収集、検証、統計分析を行っています。
PICO / PECO対象・介入・比較・結果	P:全身麻酔下の成人対象者、I:定量神経筋モニタリング、C:非遵守、O:遵守率評価。

麻酔中の見えない安全：定量神経筋モニタリングの重要性

どうも、Beyond the Pixelです。全身麻酔中に使用される神経筋遮断薬（NMBA）は、手術をスムーズに進めるために筋肉の動きを一時的に止める重要な薬剤です。しかし、この薬剤からの回復が不十分だと、術後に呼吸に関する合併症などのリスクが高まります。このようなリスクを避けるために、アメリカ麻酔科学会（ASA）や欧州麻酔・集中治療学会（ESAIC）といった国際的な専門組織は、神経筋遮断薬を使用する際には常に定量的神経筋モニタリング（qNMモニタリング）の使用を推奨しています。qNMモニタリングとは、神経筋遮断からの回復を客観的に評価する技術で、Train-of-four（TOF）比率という指標を用いて回復度を数値化します。これにより、専門家の臨床的判断だけでは見落としがちな残存する神経筋遮断を正確に検出し、より安全な周術期ケア（手術前、手術中、手術後の期間全体）を提供できるとされています。しかし、この重要なモニタリングが、実際の医療現場でどれほど遵守されているかは、施設や状況によって一貫性がないことが指摘されていました。

ポルトガルの主要な三次医療施設で行われた今回の前向き臨床監査は、この現状を明らかにし、国際的なガイドラインへの遵守度を評価することを目的としています。研究チームは、qNMモニタリングの利用状況を調査し、なぜモニタリングが実施されないのか、その背景にある要因を特定しようと試みました。

研究方法：大規模病院での実態調査

この研究は、ポルトガルのサント・アントニオ地域医療ユニット（SALHU）という、外科手術件数が多く多様な専門分野を持つ三次医療施設で、前向き臨床監査として実施されました。監査は2025年3月から5月の間に、事前に定められた5つの平日にわたり行われ、6つの手術室または処置室で全身麻酔を受ける全ての成人対象者が評価されました。品質改善プロジェクトとして実施されたため、倫理委員会の承認は免除されました。

データ収集は、訓練を受けた多分野のチームが、術中の直接観察と電子麻酔記録の確認を組み合わせて行われました。対象者の人口統計学的データ（年齢、性別）、手術専門分野、緊急性、ASA身体状態分類、麻酔時間、麻酔維持方法（全身静脈麻酔または吸入麻酔）、神経筋遮断薬の投与、qNMモニタリングの使用、およびモニタリングが省略された場合の理由（例：術後人工呼吸管理の予定、機器の不具合）などが記録されました。

主要評価項目は、神経筋遮断薬が投与された全ての症例におけるqNMモニタリングの使用状況、つまり推奨される実践への遵守度とされました。また、機器の利用可能性と機能性も監査され、qNMモニタリング装置は全ての麻酔実施場所に普遍的に設置されており、機能も検証されていました。使用された神経筋遮断薬はロクロニウムのみで、拮抗薬はスガマデクスのみでした。

結果：高い普及率と残る課題

この監査では、合計329例の全身麻酔症例が評価され、そのうち308例（93.6%）で神経筋遮断薬が投与されました。対象者の特徴をまとめたものが

です。中央年齢は57歳で、女性が58.7%を占めていました。ほとんどの症例は待機手術（93.9%）であり、手術時間は1時間未満が44.7%でした。

定量的神経筋モニタリングの利用状況
神経筋遮断薬が投与された308例のうち、40例（13.0%）でqNMモニタリングが省略されていました。これは、機器が普遍的に利用可能であったにもかかわらずです。モニタリングの利用率は、臨床現場によって大きなばらつきを示しました。特に、北部母子保健センター（55.2%）、非手術室環境（76.9%）、集成外来手術センター（82.7%）で利用率が低い傾向が見られました。

は、手術レジメン、臨床現場、手術専門分野、麻酔技術、麻酔時間ごとの症例分布とqNMモニタリングの使用状況を示しています。

単変量解析では、麻酔時間の増加がqNMモニタリングの使用増加と関連していました。具体的には、麻酔時間が1時間未満の症例ではモニタリング使用率が80.8%と低く、3時間を超える症例では98.2%に達しました。しかし、多変量解析で臨床現場の要因を調整すると、麻酔時間とモニタリング使用の独立した関連性は統計的に有意ではなくなりました。一方で、臨床現場（集成外来手術センター/北部母子保健センターとその他の場所の比較）は、モニタリングの使用と依然として有意な関連がありました。この解析結果は

に示されています。

モニタリング省略の要因
qNMモニタリングが使用されなかった40例のうち、3例は術後も挿管されたまま集中治療室へ移行する予定があり、8例は一時的な機器の不具合によるものでした。残りの29例は、機器の利用可能性があったにもかかわらず、機器関連または術後人工呼吸管理の予定といった明確な文書化された理由なしに省略されていました。これらの省略は、主に1時間未満の手術や、外来手術および産科・婦人科などの特定の臨床現場に集中していました。

考察：実施のギャップと品質改善への示唆

本研究は、大規模な三次医療施設において、qNMモニタリングが比較的高く利用されているものの、神経筋遮断薬が投与された全ての症例で一貫して適用されているわけではないことを示しています。モニタリング機器が普遍的に利用可能であるにもかかわらず、この「実施のギャップ」が存在することは重要な知見です。このことは、機器の有無だけが遵守度を決定するわけではないことを示唆しています。観察されたモニタリング利用のばらつきは、手続き上の特性や組織的な文脈が影響している可能性を指摘しています。

特に、集成外来手術センターや北部母子保健センター、および1時間未満の短い手術において、モニタリングの実施率が低いことが確認されました。これらの環境では、麻酔時間と臨床現場が密接に関連しているため、短い手術におけるモニタリング利用の低下は、臨床現場の特性によって部分的に説明される可能性があります。ただし、手術時間自体が独立した決定要因であるかは今回の分析からは断定できません。

これまでにも、qNMモニタリングの不完全な実施は他の国際研究でも報告されており、その障壁として、ワークフロー、リスク認識のばらつき、地域ごとの診療パターンなどが挙げられています。今回の監査では、専門家がモニタリングを省略した具体的な行動的理由やリスク認識の違いについては体系的に評価されなかったため、具体的な原因を特定するものではありませんが、機器の普遍的な利用可能性にもかかわらず省略が見られたことは、実施のギャップが存在することを示唆しています。

品質改善の観点からは、機器の普及だけでなく、より深い介入が必要であると考えられます。例えば、体系的な教育プログラムの実施、部門内標準の強化、および周術期のワークフローへのqNMモニタリングの統合などが、より一貫した実施を促進するのに役立つ可能性があります。また、監査結果を専門家にフィードバックし、モニタリング実践の定期的な再評価を行うことは、継続的な改善に繋がるでしょう。

研究の限界と今後の展望

この監査は、多様な外科的設定における神経筋モニタリングの現実世界での評価を提供するものであり、前向きなデータ収集と直接的な術中観察により、実践の精度が向上しています。しかし、横断的な監査であるため、実践の時間的変動を捉えることはできません。また、qNMモニタリングが「使用されたかどうか」を評価したものであり、「どのように使用されたか」（例：抜管前にTOF比率が0.9を超えたか、モニタリング結果が拮抗および抜管の決定に影響を与えたかなど）についての情報は収集されていません。したがって、神経筋管理の適切性をこのデータから判断することはできません。

さらに、モニタリング省略の理由として、術後人工呼吸管理の予定や機器の不具合といった事前に特定可能な理由に焦点を当てており、その他の理由（例：専門家のリスク認識、ワークフローの問題など）については体系的に調査していません。手術時間と臨床現場が密接に関連していたため、短い手術とqNMモニタリングの減少との間の観察された関連は、これらの臨床現場の特性によって部分的に交絡されている可能性があり、手術時間の独立した寄与を確立することはできませんでした。また、術後の対象者中心のアウトカム（例：残存神経筋遮断、術後肺合併症）は収集されていないため、観察されたモニタリング実践が術後アウトカムに与える臨床的影響を評価することはできません。

今後、この研究で実施率が低いと特定された外来手術や産科・婦人科などの特定の臨床現場において、ターゲットを絞った教育的介入や繰り返しの監査サイクルが、持続的な遵守度の向上に繋がるかを評価することが重要です。

結論：機器普及だけでは不十分、的を絞った介入が鍵

この前向き臨床監査は、大量の症例を扱う三次医療施設において、定量的神経筋モニタリングへの遵守度が高いものの、まだ不完全であることを示しました。普遍的な機器の利用可能性があったにもかかわらず、神経筋遮断薬を投与された対象者の13.0%でqNMモニタリングが省略されていました。40例の省略のうち、11例は術後人工呼吸管理の予定や一時的な機器の不具合といった明確な理由がありましたが、残りの29例は文書化された理由がありませんでした。

モニタリングの省略は、外来手術や産科・婦人科の現場、および短い手術において顕著でした。短い麻酔時間とモニタリング利用の低下は単変量解析では関連がありましたが、臨床現場の要因を調整するとその関連性は失われました。これは、短い手術がモニタリング省略が多い外来・産科の現場に集中していたためと考えられます。これらの結果は、qNMモニタリングが十分に実施されていない特定の臨床現場を特定しますが、モニタリング省略の根底にある個々の理由や専門家の意思決定を確立するものではありません。

この監査は、品質改善のための有用なベースラインを提供します。将来的には、的を絞った教育、部門内標準の強化、省略理由の文書化改善、および繰り返しの監査フィードバックサイクルを組み合わせることで、残存する非遵守の理由をよりよく理解し、削減していくことが期待されます。機器の普遍的な利用可能性だけでは、qNMモニタリングの普遍的な実施を保証するものではなく、外来手術や産科・婦人科の現場が、的を絞った品質改善介入の優先事項であることが強調されています。

用語集

• 定量的神経筋モニタリング (qNMモニタリング): 神経筋遮断からの回復度を客観的に数値で評価するモニタリング技術。
• 神経筋遮断薬 (NMBA): 手術中などに筋肉の動きを一時的に止めるために使用される薬剤。
• Train-of-four (TOF) 比率: 神経筋伝達機能を測定する指標の一つで、神経刺激に対する筋肉の反応を数値化します。
• 周術期: 手術の準備から手術中、術後の回復期間までを含めた期間全体。
• アメリカ麻酔科学会 (ASA): 米国における麻酔科学の専門家組織。
• 欧州麻酔・集中治療学会 (ESAIC): 欧州における麻酔と集中治療の専門家組織。
• 前向き臨床監査: 特定の期間にわたってデータを収集し、実際の医療実践やプロセスを評価する調査。
• 単変量解析: 一つの変数と結果との間の関連性を統計的に評価する方法。
• 多変量解析: 複数の変数が結果にどのように影響するかを同時に考慮して統計的に評価する方法。
• オッズ比 (OR): ある事象が特定の条件下で起こる可能性が、別の条件下で起こる可能性の何倍であるかを示す統計量。
• 95%信頼区間 (CI): 統計的推定値の正確さを示す範囲で、95%の確率で真の値が含まれるとされる区間。
• キンミオグラフィー: 筋肉の動きや収縮をセンサーで捉え、神経筋機能を測定する技術。
• 集成外来手術センター (IASC): 日帰り手術や短期入院手術を主に行う施設。
• 北部母子保健センター (NMCHC): 母子医療を専門とし、産科・婦人科などの診療を行う施設。