経カテーテル僧帽弁置換術（TMVR）におけるCT・MRIの役割：専門家推奨ガイドラインを深掘り

11月 9, 2026 · 論文解説

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解説対象論文: CT and MRI in periprocedural transcatheter mitral valve replacement: expert recommendations by the European Society of Cardiovascular Radiology (ESCR) and the North American Society for Cardiovascular Imaging (NASCI)
European Radiology｜被引用数: 0（2026年11月8日時点）

経カテーテル僧帽弁置換術（TMVR）は、重度の僧帽弁疾患を持つハイリスクの対象者に、低侵襲な選択肢を提供する治療法です。この治療の成功には、専門家からなるハートチームの連携が不可欠であり、特に画像診断は術前の評価から術後のフォローアップまで、中心的な役割を担います。本記事では、欧州心臓放射線学会（ESCR）と北米心臓画像学会（NASCI）によるTMVRにおけるCTおよびMRIの専門家推奨ガイドラインの要点について、分かりやすく解説します。

研究サマリー（FINER & PICO）

Feasible実施可能性	臨床現場で広く利用されるCT/MRIの撮像・評価方法を標準化し、施設間の実践の一貫性を高めることが目的で実現可能。
Ethical倫理面	侵襲性の高い外科手術が困難な対象者への低侵襲治療の選択肢提供に関わるガイドラインであり、対象者の利益を重視。
Interesting面白さ	複雑な僧帽弁疾患に対する最新の治療法であるTMVRの画像診断における課題と解決策を提示し、専門家の関心を引き、TMVRの普及を助ける。
Novel新規性	TMVRの進歩に伴い、CT/MRI評価の標準化に関する包括的な専門家合意文書として新規性がある。
Relevant切実さ	TMVRの安全で一貫性のある実践を支援し、対象者の選択、手技計画、合併症検出を改善するため、臨床的に非常に重要。
Measurable測定可能性	CT/MRIプロトコル、主要測定値、構造化された報告の推奨により、客観的な評価と施設間での比較が可能。
Modifiable派生・改善	異種の画像装置に対応するための技術要件やプロトコル標準化は、今後の技術進歩や臨床的ニーズに合わせて修正可能。
Structured文章構造	専門家パネルによるNominal Group Techniqueを用いた合意形成プロセスにより、構造的かつ網羅的な推奨が作成されている。
PICO / PECO対象・介入・比較・結果	重度の僧帽弁疾患を持つ高リスク対象者におけるTMVR手技の術前計画と術後評価におけるCT/MRIの標準化された使用方法を確立する。

経カテーテル僧帽弁置換術（TMVR）とは？

どうも、Beyond the Pixelです。経カテーテル僧帽弁置換術（TMVR）は、重度の僧帽弁疾患を持つ対象者のうち、外科手術のリスクが高い、または手術が適応外であると判断された方々に提供される、体への負担が少ない治療選択肢です。この手技は、選択された対象者の生活の質や身体機能の改善に関連することが示されており、複雑な僧帽弁疾患の管理における貴重な治療法として認識が高まっています。TMVRの臨床的成功を確実にするためには、多専門家からなるハートチーム（心臓病の治療方針を決定するために、複数の医療専門家が協力するチーム）の存在が不可欠であり、その中でも画像診断の専門家は、術前の対象者およびデバイスの選択、手技中の植え込みの誘導とモニタリング、そして術後のフォローアップや短期・長期合併症の正確な診断において中心的な役割を担います。初期診断や弁の血行動態（血液の流れ方）評価、手技中のガイダンスやモニタリングには心エコー図検査（超音波を使って心臓の構造や機能を評価する検査）が必須ですが、術前計画の適切な管理や合併症の診断には、CT（コンピュータ断層撮影）やMRI（磁気共鳴画像）を含む複数の画像診断モダリティを組み合わせたアプローチが頻繁に必要とされます。本合意文書は、欧州心臓放射線学会（ESCR）と北米心臓画像学会（NASCI）の専門家ワーキンググループによって作成され、TMVRを受ける対象者の手技計画および術後評価におけるCTおよび心臓MRIの撮像と後処理に関するエビデンスに基づいた推奨事項を提供しています。この文書では、臨床現場で使用される画像診断装置の多様性を考慮し、撮像プロトコルにおける技術要件と標準化に重点が置かれています。また、専門家間の整合性、正確性、効果的なコミュニケーションを確保するために必要なすべての術前対策に関する推奨事項も示されています。本研究の主要な疑問は、TMVRにおけるCTおよびMRIの撮像、測定、報告をどのように標準化すれば、正確な手技計画、デバイス選択、およびフォローアップを支援できるか、という点にありました。その所見として、この専門家合意は、TMVRの計画からフォローアップまで、標準化されたCTおよびMRIプロトコル、主要な測定、そして構造化された報告に関する推奨事項を提供しています。臨床的意義としては、CTおよびMRIによる評価が、対象者の選択、手技計画、多専門家間のコミュニケーション、そして術後合併症の検出を改善し、各施設でのTMVR実践をより安全で一貫性のあるものにすると述べています。

僧帽弁の解剖と疾患

僧帽弁の構造は、2つの弁尖（前弁尖と後弁尖）、2つの交連（弁尖が接する部分）、弁輪（弁の基部にある線維性のリング）、2つの三角線維体（弁輪の線維性部分）、そして腱索と乳頭筋を含む弁下構造からなる複雑なものです。前弁尖は弁輪の約3分の1、後弁尖は3分の2を占め、それぞれがさらに3つの部分（A1～A3、P1～P3）に分かれています。

**Figure 2.** Fig. 2 CT MV anatomy. Short-axis view of the MV complex at the level of the mitral annulus on CT shows segmental anatomy of the MV leaﬂets (A). The commissures (AC, anterior commissure; PC, posterior commissure) and the anterolateral (A1/P1), central (A2/P2), and posteromedial (A3/P3) sections in the mitral annulus section view in systole (B). MV clock face with 12:00 located at the A2 leaﬂet midline (C)**解説:** この図は、CTを用いた僧帽弁の解剖学的構造を示しています。僧帽弁複合体の短軸像で、僧帽弁尖の分節解剖（A）、交連（AC：前交連、PC：後交連）と僧帽弁輪断面における前外側（A1/P1）、中央（A2/P2）、後内側（A3/P3）部分（B）、そしてA2弁尖正中線を12時とする時計回り表示（C）が示されています。

弁輪は線維筋性で非平面的なリング状をしており、左心房と左心室を隔てています。この複雑な弁輪の解剖学的構造は、馬の鞍のような三次元的な動的形状をしています。しかし、カテーテル弁のサイジング（弁のサイズを決定すること）には、前方を三角線維体間の距離で限定した単純な「D字型」弁輪の方が、解剖学的なランディングゾーン（デバイスが留置される領域）をより良く表し、再現性が高いとされています。

**Figure 3.** Fig. 3 D-shaped and saddle-shaped MV anatomy. Top row: multiplanar CT reconstruction of mitral annulus plane in the diastolic phase with saddle- shaped segmentation including the anterior horn at the level of aortomitral continuity; bottom row: D-shaped annulus segmentation where the anterior horn (pink area) is removed, and the anterior part of the annulus is represented by the TT distance (yellow line). The resulting area (blue color) is smaller in D-shaped than in saddle-shaped anatomy解説: この図は、D字型と鞍型の僧帽弁の解剖学的構造を示しています。上段は拡張期における僧帽弁輪平面の多平面CT再構成で、大動脈僧帽弁連続体レベルでの前角を含む鞍型セグメンテーションを示しています。下段はD字型弁輪セグメンテーションで、前角（ピンク色の領域）が除去され、弁輪の前部が三角線維体間の距離（黄色の線）によって表されています。その結果、D字型解剖学では鞍型よりも面積（青色）が小さくなります。

TMVRの対象者選択は、僧帽弁閉鎖不全症（MR：僧帽弁が完全に閉じず血液が逆流する状態）のメカニズムと重症度を正確に理解することから始まります。一次性MR（弁自体に問題があるもの）と二次性MR（心臓の他の問題によって弁の機能が損なわれるもの）の区別は、TMVRの計画において特に重要です。なぜなら、その根本的な疾患メカニズムが弁輪の形状、弁下構造、心筋リモデリング（心臓の形や機能が変化すること）、そしてランディングゾーンの特性に直接影響を与え、弁輪のサイジング、固定メカニズム、デバイス選択、手技合併症のリスクに影響するためです。初期評価は主に経胸壁心エコー図検査（TTE）と経食道心エコー図検査（TEE）で行われますが、心臓CTとMRIは、一次性MRにおける僧帽弁逸脱（MVP：弁尖が左心房側に膨らむこと）や僧帽弁輪乖離（MAD：弁輪と心筋の結合が離れること）のような構造異常の特定など、貴重な追加情報を提供できます。二次性MRの場合、CTとMRIは、左心室の拡張や心筋梗塞後の変化によるリモデリングを特定し、弁尖の癒合不全や乳頭筋の変位による弁尖の牽引やテント形成などを評価するのに役立ちます。また、CTは収縮期における解剖学的逆流弁口面積（AROA）の測定を通じて、MR重症度をより正確に再分類できる可能性が示されています。さらに、Carpentier分類という機能的分類によって、僧帽弁機能不全（MRまたはMS：僧帽弁が狭くなる状態）の根本的なメカニズムを正確に評価することができます。

**Figure 4.** Fig. 4 Carpentier classiﬁcation of MV disease. Type I: normal leaﬂet motion, with MR related to annulus dilation, or endocarditis involvement as leaﬂet perforation, tear, or vegetation. Type II: excessive leaﬂet motion/valve prolapse due to myxomatous degeneration (e.g., Barlow’s), chordal rupture, degenerative valve disease, FED, Marfan syndrome, trauma, ischemic cardiomyopathy. Type III: Restricted motion in systole and diastole-type IIIa due to leaﬂet thickening/retraction/calciﬁcation, chordal thickening/retraction/fusion, commissural fusion occurring in rheumatic disease, congenital heart disease, carcinoid heart disease; type IIIb restricted motion in systole due to left ventricular dilatation/aneurysm, papillary muscle displacement, and chordae tethering that are secondary to ischemic cardiomyopathy and remodeled cardiomyopathy解説: この図は、Carpentier分類に基づく僧帽弁疾患の分類を示しています。タイプIは弁尖の動きが正常で、弁輪拡張、弁尖穿孔、裂傷、または疣贅によるMRに関連します。タイプIIは弁尖の逸脱による過剰な弁尖運動を示し、粘液腫様変性、腱索断裂、変性弁疾患などが原因です。タイプIIIは弁尖の動きが制限されるタイプで、収縮期および拡張期に制限されるタイプIIIa（弁尖の肥厚・収縮・石灰化など）と、収縮期に制限されるタイプIIIb（左心室拡張・乳頭筋変位など）があります。

TMVRで用いられるデバイスの種類

過去10年間にわたり、様々な経心尖（心尖部からカテーテルを挿入する）および経中隔（心房間中隔を穿刺してカテーテルを挿入する）TMVRシステムが開発されてきました。

**Figure 5.** Fig. 5 Current TMVR devices解説: この図は、経カテーテル僧帽弁置換術（TMVR）に使用される様々なデバイスを示しています。経心尖アクセス、経心尖および経中隔アクセス、経中隔アクセスのカテゴリーに分類された多様なTMVRデバイス（Tendyne、Tiara、Intrepid、AltaValve、CardiAQ、EVOQUE、SAPIEN M3、CardioValve、ValSync、Tioga、Cephea、HighLife、Innovalve、Saturn、Palmetto）が視覚的に表示されています。

初期のデバイスは、予測可能なシーリングを確保するための経心尖的なテザーシステムを特徴としていましたが、侵襲的なアプローチと早期死亡率や左心室流出路閉塞（LVOT閉塞：左心室から大動脈への血液の通り道が狭くなる状態）のリスクが伴いました。しかし、分野の進展とともに、デバイスはデュアルフレーム放射状固定を導入し、手技に伴う罹患率を低減するために経心尖から経大腿-経中隔アプローチへと移行していきました。後続の世代のデバイスは、LVOT閉塞に対処するために心室突出を最小限に抑えることに重点を置き、安定性の向上と弁周囲リーク（PVL：人工弁の周囲から血液が漏れること）のリスク低減を目指した多段階植え込みシステムを導入しました。最も新しいデバイスは、LVOT閉塞の軽減、弁輪サイズの適用範囲の拡大、および将来的な弁内弁（ViV）戦略の簡素化を目的とした、解剖学的構造への高い適応性を持つソリューションへと進化しています。これらの進歩にもかかわらず、高いスクリーニング不適格率、LVOT閉塞リスク、大きなシースサイズ、そして手技関連合併症といった共通の課題は残っていますが、デバイスの構造と経中隔デリバリーにおける継続的な革新により、これらの制限は徐々に減少しています。

TMVRのためのCTプロトコル

高品質なCTスキャン画像を得るためには、適切な撮像プロトコルが不可欠です。まず、心臓の動きを把握するための信頼性の高い心電図（ECG）信号（心臓の電気的活動を記録したもの）を得ることが重要です。特に、心筋症の対象者ではQRS波形（心電図の波形の一つ）の電圧が低い場合があるため、ECGリードの変更や電極の再配置が必要になることがあります。次に、前投薬についてですが、重度の僧帽弁機能不全のある対象者は、一般的に低用量の負の変時性・変力性薬剤（心拍数や心収縮力を低下させる薬）をよく許容します。そのため、心拍数が100拍/分を超える場合や、時間分解能が限られたスキャナを使用する場合には、低用量のベータ遮断薬（心拍数を抑える薬）、またはベータ遮断薬が禁忌（使用できない）の場合にはジルチアゼム（カルシウム拮抗薬の一種）の投与が推奨されます。ベータ遮断薬の中でも、効果発現が速く作用時間が短い（4～5分）ランジオロールのような新しい心臓選択性薬剤は、心拍数低下に高い有効性を示すため検討されますが、CT撮像直前に注射する必要があります。撮像プロトコルと再構成に関しては、頻繁な頻脈性不整脈（心臓のリズムが速くなる不整脈）の有病率が高いため、TMVRの高品質な画像には高い時間分解能が不可欠です。したがって、ガントリー回転時間（X線管が1周する時間）が300ミリ秒未満の現代の心臓CT専用スキャナが最低限の技術要件となります。スカウト撮像（位置決めのための予備スキャン）に続いて、非造影ECG同期カルシウムスコアリングスキャン（通常、気管分岐部下約1cmから心尖部まで）を実施すべきです。

**Table 1.** Table 1 CT acquisition protocol for planning TMVR

その後の心臓CT血管造影（CTA）では、レトロスペクティブECG同期撮像（心臓の全周期にわたってX線照射を行い、特定の位相で画像を再構成する方法）またはシングルビートスキャナの場合にはプロスペクティブトリガー（心電図の特定の位相に合わせてX線照射を行う方法）を用いて心臓サイクル全体をカバーする必要があります。最小のコリメーション（X線ビームの幅）と軟部組織用のカーネル（画像再構成アルゴリズム）を用いた反復再構成が推奨されます。等方性ボクセル（縦横奥行きが同じサイズの画素）は、R-R間隔（心電図のR波から次のR波までの間隔）の5～10%間隔で再構成されるべきです。心房細動（不規則な心拍）や高心拍数の対象者では、R波ピーク後50ミリ秒ごとの絶対時間遅延での再構成が画像品質を向上させます。心臓CTAスキャン後、経大腿経中隔アプローチ（大腿部の静脈からカテーテルを挿入し、心房間中隔を穿刺して心臓内に進む方法）の計画に不可欠な末梢アクセス部位の解剖学的評価のために、追加のスキャンが必要になる場合があります。この血管CTスキャンは、造影剤注入後60～90秒の遅延で、非ECG同期ヘリカルスキャンを用いて胸部および腹部を撮像します。造影剤については、4～6 mL/sの造影剤注入速度を達成するために、18ゲージの静脈ラインが推奨されます。正中線（体の中心線）を横切る造影剤によるストリークアーチファクト（筋状の偽像）を最小限に抑えるため、右前腕の静脈が好まれます。造影剤量（50～120 mL）は、スキャナの種類、プロトコル、および対象者の特徴によって異なります。高ヨード造影剤（≧300 mg/mL）を使用し、高流速（4～6 mL/s）で行う三相性注入プロトコルは、左右の心臓の造影を最適化し、経中隔穿刺計画のための心房間中隔の視覚化を助けます。スキャン開始の計画は、ボーラストラッキング法（造影剤が目標部位に到達するのをリアルタイムで監視し、最適なタイミングでスキャンを開始する方法）で行うのが好ましいです。ボーラストラッキングは、上行大動脈または左心室を目標とし、120kVpで100～150Hounsfield単位（HU：CT値の単位）の閾値を設定します。心拍出量（心臓が1分間に送り出す血液量）が低い対象者では、造影剤のピーク増強が遅延することを考慮し、後トリガー遅延（スキャン開始までの時間）を調整する必要があるかもしれません。高速撮像やスペクトルイメージング機能を備えた最新のCTシステムは、ヨード負荷を大幅に軽減でき、これは腎機能障害のある対象者にとって特に重要です。これらのケースでは、造影ノイズ比を向上させるために、低管電圧CTスキャン（120kVp未満）または低仮想単色画像再構成（70keV未満）が推奨されます。CT撮像プロトコルに関する推奨事項の概要は、

**Table 2.** Table 2 Summary of recommendations for CT acquisition protocol in planning TMVR

をご参照ください。

TMVRのためのMRIプロトコル

近年、心臓MRI（磁気共鳴画像）は、僧帽弁閉鎖不全症（MR）の評価において心エコー図検査（超音波を使って心臓の構造や機能を評価する検査）の貴重な補助手段として登場しています。米国心エコー図学会（ASE）は、心エコー図検査が不十分な場合や、MRの重症度と臨床所見との間に矛盾がある場合に心臓MRI検査を推奨しています。比較研究では、MRの重症度を定義する上で、これら2つのモダリティ間の相関率が50%から90%と様々であることが報告されています。心エコー図検査とは異なり、MRIは幾何学的仮定、ジェットの偏心、または複数の逆流ジェットの存在による影響を受けにくいため、MRの定量化においてより正確です。MRIは、逆流容量（RVol）、逆流率（RF）、解剖学的逆流弁口面積（AROA）を通じてMRの重症度を客観的に定量化することを可能にします。MRの重症度を定義する閾値は、一次性MRではRVol≧60mL、二次性MRではRVol≧30mLとされています。MRの重症度評価を超えて、MRIは左心室および心房リモデリング（心臓の形や機能が変化すること）の包括的な評価を提供します。僧帽弁逸脱（MVP：弁尖が左心房側に膨らむこと）の対象者では、遅延ガドリニウム増強（LGE）による心筋線維化やT1マッピング/細胞外容積分画（ECV）の変化など、不整脈リスクと関連する高リスクの特徴である僧帽弁輪乖離（MAD：弁輪と心筋の結合が離れること）を特定するのに役立ちます。二次性虚血性MR（心筋梗塞などが原因で起こるMR）では、MRIは梗塞サイズと有害な左心室リモデリングを特徴付け、進行性MRや主要な心臓有害事象のリスクが高い対象者を層別化できます。この技術はまた、造影増強MRA（磁気共鳴血管造影）または非造影ECG同期3Dバランス型定常自由歳差MRAのような非造影アプローチを用いて、術前経カテーテル大動脈弁置換術（TAVR）の計画と同様に、血管アクセス経路の非侵襲的で放射線フリーの評価を提供します。これは虚弱な対象者にとって特に適した選択肢です。MRIは、付随する大動脈病変を描写し、僧帽弁、左心室流出路（LVOT）、および僧帽弁輪の詳細な解剖学的評価を提供します。複雑な心臓構造を描写し、高い時間分解能で心室質量と機能を定量化し、独自の組織特性評価を提供するその能力は、経カテーテル僧帽弁介入の術前において特に価値があります。しかし、不整脈のある対象者では、画像品質と定量化が低下するため、MRIの実現可能性が制限される場合があります。そのような場合、複数信号平均化を用いた自由呼吸位相コントラスト撮像や動き補正リアルタイムシネ撮像が代替手段として用いられます。僧帽弁疾患に対する包括的なMRIプロトコルは、

**Figure 6.** Fig. 6 Schematic representation of cardiac MRI protocol for TMVR解説: この図は、TMVRにおける心臓MRIプロトコルの概要図です。僧帽弁複合体の解剖学、僧帽弁輪とLVOTの評価、MRの定量化、心筋線維化の評価、およびアクセスルートの評価という段階的なプロセスを示しています。

に示されています。それにもかかわらず、MRIはCTに比べて依然として利用が不十分です。これは主に、撮像時間が長く、技術的複雑さ、および対象者の協力度の課題によるものです。

TMVRの計画

TMVRの計画においては、僧帽弁の各部位の正確な評価が欠かせません。以下にその詳細を説明します。弁輪のサイジングに関しては、僧帽弁輪は非平面で鞍状の幾何学的形状を持つため、人工弁の剛性のある平面構造に適応させることはできません。そのため、より単純化された「D字型」の構成が、経カテーテル弁が留置される解剖学的なランディングゾーンをより良く表します。その平面的な性質から、大動脈弁輪のプロセスと同様に、手動でのセグメンテーション（画像から特定の領域を切り出すこと）にも適しています。D字型弁輪を作成するには、まず左右の線維性三角線維体（弁輪の構造の一部）を同時に特定します。これは、左心房と左心室の血流の交点として、一般的に前弁尖と後弁尖の基部の挿入点によって識別されます。手動セグメンテーションの場合、多平面再構成（MPR：CTやMRIの画像データから、任意の断面を作成する技術）が、弁輪面積、総周囲長（後部セグメントと三角線維体間距離を含む）、三角線維体間距離（TT）、中隔-側方径（SL）、交連間径（IC）などのデバイスサイジングのための主要な測定値を提供します。

**Figure 7.** Fig. 7 Step-by-step assessment of mitral annulus and LVOT解説: この図は、僧帽弁輪とLVOT（左心室流出路）の評価のステップバイステップの手順を示しています。多平面再構成画像を用いて、僧帽弁、大動脈弁三角線維体、弁輪平面、LVOTの輪郭を特定し、測定を行う方法が説明されています。

弁輪のセグメンテーションは、弁輪寸法が最大となる心臓位相、通常は拡張期中期から後期に行われ、その後、デバイス植え込みの仮想シミュレーションのための解剖学的ランドマークとして、収縮期中期または後期に繰り返されます。特に、デバイスの構造設計や固定・シーリングのメカニズムが多様であるため、各デバイスに対して単一のサイジング方法論やアルゴリズムは存在せず、メーカーの使用説明書には異なるサイジング推奨事項が記載されています。CT報告には、すべての標準的な弁輪測定値（面積、周囲長、TT、IC、SL径、neo-LVOT）に加えて、弁尖、弁下部、心房の解剖学的特異的評価を含めるべきです。ランディングゾーンについては、TMVRのランディングゾーンはデバイスが留置される領域です。僧帽弁輪石灰化（MAC）、弁尖の長さ、厚さ、石灰化、房室棚（弁輪と心室壁の間の棚状構造）、弁輪乖離（MAD）など多くの要因が、適切なランディングゾーンの決定に影響します。CT画像は、異所性腱索（通常と異なる位置にある腱索）、副乳頭筋（余分な乳頭筋）、または二分乳頭筋（乳頭筋が2つに分かれている状態）など、デバイスの留置に影響を与える可能性のある解剖学的変異を特定し、報告する必要があります。石灰化（MAC）は、僧帽弁輪に進行性にカルシウムが沈着する病態で、有病率は8～15%であり、年齢とともに増加します。MACは罹患率（病気にかかる頻度）と周術期死亡率（手術前後の死亡率）の増加と関連しており、特にValve-in-MAC（ViMAC：重度の僧帽弁輪石灰化がある弁輪に直接経カテーテル弁を植え込む手技）では、LVOT閉塞やPVLなどの合併症が高頻度で発生します。しかし、MACは弁の固定に役立つこともあり、特にSapien弁は、弁輪の少なくとも75%以上が関与する広範なMAC、またはMACスコアが7以上である場合に理想的とされています。ECG同期非造影CTは、MACの位置と範囲を評価し、外科的リスクを増加させる可能性のあるMACを特定し、3D視覚化によって外科計画を支援します。

**Figure 8.** Fig. 8 Valve-in-MAC annulus sizing. For sizing the mitral annulus in MAC, hypodense valve tissue should not be considered for segmentation, otherwise leading to an underestimation (A). Precise tracing of calcium (B) leads to overestimation of annular dimensions. Correct sizing is performed with smooth contours, ignoring irregularity of MAC (C), improving reproducibility. On the bottom (D–F), MIP views provide a good estimate of the calcium distribution in the annulus in the cross-section, allowing for a better understanding of optimal segmentation解説: この図は、弁輪石灰化（MAC）における弁輪サイジングの例を示しています。MACにおける僧帽弁輪サイジングでは、低密度弁組織をセグメンテーション（画像から特定の領域を切り出すこと）に含めると過小評価につながります（A）。カルシウムを正確にトレースすると、不規則な輪郭のために弁輪寸法が過大評価される可能性があります（B）。MACの不規則性を無視し、滑らかな輪郭でサイジングを行うことで再現性が向上します（C）。下段（D-F）のMIP（最大強度投影）ビューは、断面における弁輪内のカルシウム分布をよく示し、最適なセグメンテーションをより理解するのに役立ちます。

MACにおける僧帽弁輪のサイジングは困難で標準化されていませんが、不規則性を無視した滑らかな輪郭でトレースすることが再現性を向上させます。全ての弁輪サイジングの測定値は報告する必要があります。neo-LVOT（新しい左心室流出路）の特性評価とLVOT閉塞予測因子について、TMVR中、新しい弁は既存の僧帽弁内に植え込まれ、 displaced AML（前僧帽弁尖）と人工弁ステント、心室中隔によって囲まれたneo-LVOTが形成されます。LVOT閉塞は、重度の血行動態不全や死を引き起こす可能性があります。CT画像は、neo-LVOT面積をシミュレートすることでLVOT閉塞リスクを予測し、予測neo-LVOT面積が2cm2未満の場合に有意なLVOT閉塞のリスクがある対象者を特定します。LVOT閉塞の危険因子としては、AML長が25mmを超えること、基底中隔肥厚が15mmを超えること、大動脈-僧帽弁角（僧帽弁輪の軌跡とLVOTの長軸とのなす角）が90°未満であることなどが挙げられます。CTでは、ソフトウェアを用いた仮想シミュレーションが可能で、3D弁モデルを僧帽弁輪に配置し、neo-LVOTを測定します。

**Figure 10.** Fig. 10 Assessment of neo-LVOT: normal neo-LVOT and high-risk LVOTO. On top, a 51-year-old female patient candidate for TMVR. During the simulation, a 29-mm Edwards Sapien S3 valve was positioned with a 20% atrial offset. The predicted neo-LVOT area measured 2.64 cm², indicating a normal value with no risk of LVOTO. In the middle, an 81-year-old woman had a 26 mm Edwards Sapien S3 valve positioned with a 20% atrial offset. Frame neo-LVOT is 0.68 cm2, hence, skirt neo-LVOT was measured, resulting also small (1.14 cm2). Then, the patient underwent septal ablation (on bottom). Post septal ablation, frame neo-LVOT decreased to 51 mm2, while skirt neo-LVOT increased to 1.61 cm2, hence was referred to LAMPOON解説: この図は、neo-LVOTの評価、正常なneo-LVOTと高リスクのLVOT閉塞を示しています。上段はTMVRの候補となる51歳の女性対象者です。シミュレーション中に29mmのエドワーズSapien S3弁が20%の心房オフセットで配置されました。予測されたneo-LVOT面積は2.64cm²で、LVOT閉塞のリスクがない正常値を示しています。中央は81歳の女性で、26mmのエドワーズSapien S3弁が20%の心房オフセットで配置されました。フレームneo-LVOTは0.68cm²で、スカートneo-LVOTも小さく（1.14cm²）測定されました。そのため、この対象者は中隔アブレーションを受けました（下段）。中隔アブレーション後、フレームneo-LVOTは51mm²に減少し、スカートneo-LVOTは1.61cm²に増加したため、LAMPOON（前僧帽弁尖を切開してLVOT閉塞を防ぐ手技）が検討されました。

左回旋枝（LCx）に関して、LCxは僧帽弁輪に近接しているため、MV手技中に損傷するリスクがあります。CTでは、LCxと冠静脈洞（心臓の静脈の一部）の走行を僧帽弁輪および仮想プロテーゼとの関連でシミュレートすることができます。僧帽弁輪とLCxの距離が2～3mm未満と非常に短い場合は、高リスクの解剖学的構造と見なされ、特定の経カテーテル僧帽弁形成術では血管損傷のリスクが増加するため禁忌となります。透視角度予測においては、CTガイド下の透視角度予測は、冠静脈洞のランドマークやシミュレートされた視点を用いて、コプラナー（同一平面上）な僧帽弁輪の投影を実現し、弁の留置精度と安全性を向上させる上で重要です。アクセス経路については、CTはアクセス経路の実現可能性を定義し、静脈閉塞を特定し、心房間中隔の解剖学的特徴付けを行い、最適な経中隔穿刺部位を決定するために使用されるべきです。経心尖アプローチの場合、CTは左心室心尖部に最も近い肋間腔を特定し、最適な左心室アクセス部位（通常は真の心尖部の前方または側方）の選択を助けます。経大腿-経中隔アプローチの場合、CTは心房間中隔を評価し、最適な穿刺部位（通常は下後方またはMV弁輪から3.5～4cm上）を特定します。Valve-in-Valve（ViV）およびValve-in-Ring（ViR）手技について、ViVは、既存の外科的僧帽弁プロテーゼ内に経カテーテル大動脈弁を植え込む手技です。これは、既存の円形フレームから恩恵を受け、より良いシーリングと低いPVLリスクに寄与します。ViVおよびViR手技における内部径の適切なCTベースのサイジングは、LVOT閉塞や塞栓症などの合併症を避けるために重要です。

**Figure 11.** Fig. 11 ViV and ViR sizing. For correct sizing in the ViV procedure, the inner dimensions of the prosthetic annulus need to be segmented in en face view (A). Drawing a contour in the center of the metal frame may lead to an overestimation of the dimensions (B). For accurate segmentation for TMVR in previous annuloplasty, an en face view of the ring needs to be obtained (C). Sharp windowing (D) is important to reduce the degree of blooming, in order to precisely draw the inner contour of the ring解説: この図は、弁内弁（ViV）およびリング内弁（ViR）手技におけるサイジングを示しています。ViV手技で正確なサイジングを行うには、人工弁輪の内寸をen face（正面）ビューでセグメンテーションする必要があります（A）。金属フレームの中心に輪郭を描くと、寸法が過大評価される可能性があります（B）。以前の弁輪形成術におけるTMVRの正確なセグメンテーションには、リングのen faceビューを取得する必要があります（C）。ブルーミング（金属アーチファクトによる画像の広がり）の程度を減らし、リングの内側輪郭を正確に描くためには、シャープなウィンドウ（D）が重要です。

これらの推奨事項の概要は

**Table 3.** Table 3 Summary of recommendations for the sizing and reporting of the MV, annulus and LV outﬂow tract

をご参照ください。

TMVR後の評価

TMVR後、ルーチンなCT撮像は現在の診療ガイドラインには組み込まれていません。

**Table 4.** Table 4 Summary of Recommendations for Acquisition and Reporting after TMVR

弁血栓症（人工弁に血栓が形成されること）、感染性心内膜炎（心臓の内膜や弁に感染が起こること）、または構造的弁変性（人工弁の構造が劣化すること）など、術後合併症を示唆する臨床的な懸念がある場合に、術後CTが検討されます。心エコー図検査が弁およびLVOT（左心室流出路）を横断するグラジエント（圧差）の評価における術後画像診断の基礎となりますが、CTは、上昇する経弁グラジエント、LVOTグラジエント、および弁周囲逆流のメカニズムを定義するのに役立つ比類ない解剖学的明瞭度を提供します。生体弁の変性は、約30%の対象者で10～15年以内に影響を及ぼします。機能不全は、石灰化、弁尖の裂け目、ステントの破損による構造的なものか、パンヌス（人工弁周囲に線維性組織が過剰に増殖すること）や血栓による閉塞や離解（弁が剥がれること）による非構造的なものかに分類されます。心臓CTは、石灰化の特定、パンヌスと血栓の鑑別、低吸収性弁尖肥厚（HALT：CT画像で人工弁の弁尖が低吸収域として厚く見える現象）や運動障害を伴う低吸収（HAM：HALTに加え、人工弁の弁尖の動きに障害が見られる状態）の検出、異常な動きや離解の評価、感染性心内膜炎の特定によって、人工弁機能不全の評価に重要な役割を果たします。HALTは、しばしばサブクリニカルな弁尖血栓症（症状のない血栓症）を示唆し、収縮期に最もよく見られますが、複数の位相で評価する必要があります。急性血栓は通常、低い吸収値（90HU未満）を示し、慢性血栓はわずかに高い値（90～145HU）を示し、抗凝固剤への反応性が低くなります。弁血栓症は通常、弁尖基部の心房側に三日月状の低吸収域として現れ、その後、弁尖の先端に向かって中心部に広がる可能性があります。

**Figure 12.** Fig. 12 Post-TMVR complications. In the upper left panel, a 2-chamber long-axis reconstructed CT image shows an abnormally positioned TMVR device, which is predominantly located within the left atrium, with a small PVL (yellow arrow). Lower left, a rare case of lateral wall delamination post- TMVR: the endocardial tear is clearly visible in the inferolateral wall, with a delamination involving the lateral wall (arrow). The top right panel shows en face view and a 2-chamber long-axis view of a patient undergoing CT post-TMVR, showing HALT involving 50% of the anterior leaﬂet with severe leaﬂet restriction and mild HALT < 50% of the posterior leaﬂet with mild leaﬂet restriction. In the bottom right ﬁgure, a patient with stroke and evidence on CT of a large thrombus of the prosthetic MV, completely resolved after 5 days of anticoagulation解説: この図は、TMVR後の合併症を示しています。左上パネルは、2腔長軸再構成CT画像で、異常に位置したTMVRデバイスが主に左心房内にあり、小さなPVL（黄色の矢印）を伴っていることを示しています。左下は、TMVR後の外側壁剥離の稀なケースで、心内膜の裂け目が下外側壁に明確に視認され、外側壁に剥離（矢印）が及んでいます。右上パネルは、CTでTMVR後に評価された対象者のen faceビューと2腔長軸ビューで、前弁尖の50%に関与する重度の弁尖制限を伴うHALT（低吸収性弁尖肥厚）と、後弁尖の50%未満に関与する軽度の弁尖制限を伴う軽度HALTを示しています。右下図は、脳卒中を呈し、CTで人工僧帽弁に大きな血栓の証拠があり、5日間の抗凝固療法後に完全に解消した対象者を示しています。

臨床的に有意な血栓症は、HALTとHAMの両方の存在、および症状/血行動態の悪化によって診断されます。一方、サブクリニカルなケースは、HALT/HAMの画像所見があるものの、弁の血行動態の悪化が軽度であるかなく、症状/後遺症がない場合に考慮され、自然に解消することもあります。対照的に、パンヌスはより高い吸収値（145HU超）を示し、線維性組成のため造影増強を認める場合があり、縫合リングに沿って典型的な環状分布を示し、石灰化を伴うことがあります。パンヌスは一般的に、植え込み後6～12ヶ月と遅れて発現し、血栓症ではなく構造的弁変性や閉塞と関連していることが多く、抗凝固療法中に解消することはありません。もう一つの合併症は人工弁感染性心内膜炎です。CTは、偽動脈瘤や膿瘍（膿の貯留）などの人工弁および弁周囲合併症の評価において、心エコー図検査よりも優れています。新しい世代のCTスキャナは、最高の空間分解能と時間分解能により、弁疣贅（べんゆうぜい：感染によって弁にできるできもの）の検出を可能にします。さらに、心臓CTに全身スキャンを追加することで、局所的な病変の関与や、脾臓、肝臓、腎臓の梗塞などの末梢の全身性・臓器塞栓症の完全な病期診断を単一の検査で提供できます。PVL（弁周囲逆流）の評価と閉鎖計画について、ViR（弁形成リング内弁）およびViMAC後のPVLは、主に不適切な外科的リングまたは不適切な弁位置に起因します。PVLに寄与する因子には、硬いまたは偏心したリング、不完全な弁形成バンド、弁のアンダーサイジング（サイズが小さいこと）、不均一なMAC分布、そして僧帽弁輪と左心室心尖部間の過度の「Emory」角による重度の弁の位置ずれが含まれます。有意なPVLは、心不全の再発や死亡率の増加を引き起こす可能性があります。PVLを介した乱流は、TMVR対象者の最大4%で30日以内に溶血性貧血（赤血球が破壊される貧血）を引き起こす可能性もあります。PVLの評価には、2D/3D心エコー図検査や心臓CTなど、複数の画像診断技術が必要です。測定にはMPRを用いて、リークのサイズと位置を時計回り方向で決定し、適切な対象者における経皮的閉鎖のガイドとします。報告については、弁輪とLVOTの全ての測定値は、将来のレビューと参照を保証するために、PACS（医用画像管理システム）内にスクリーンショットとして保存されるべきです。理想的には、これらのスクリーンショットには、撮像面の向きと位置を明確にするために、参照MPR画像と十字線が含まれるべきです。TMVRの計画とフォローアップのための構造化されたCT報告テンプレートも提供されています。

まとめ

高度な画像診断、特にCTは、経カテーテル僧帽弁置換術（TMVR）の術前計画において極めて重要な役割を果たします。TMVRにおけるCTの応用は多岐にわたり、最適化された画像撮像と再構成、さらには僧帽弁装置、左心室、心房間中隔、および潜在的なアクセス経路の包括的な評価が含まれます。重要なことに、CT検査の撮像と解釈を担当する画像診断の専門家は、心臓CTから得られる詳細な情報が対象者の選択と手技計画に適切に組み込まれるよう、ハートチームの積極的なメンバーであるべきです。

補足図表

Figure 1

用語集

経カテーテル僧帽弁置換術（TMVR）: 外科手術リスクが高い重度の僧帽弁疾患を持つ対象者向けの、カテーテルを用いた低侵襲な僧帽弁置換術。
ハートチーム: 心疾患の対象者に対する治療方針を決定するため、複数の医療専門家が協働するチーム。
僧帽弁閉鎖不全症（MR）: 僧帽弁が完全に閉じず、左心室から左心房への血液の逆流が生じる状態。
僧帽弁輪石灰化（MAC）: 僧帽弁輪にカルシウムが沈着し硬くなる状態。
左心室流出路閉塞（LVOT閉塞）: 左心室から大動脈への血液の通り道が狭くなる状態。
Neo-LVOT: 経カテーテル僧帽弁置換術後に形成される、新しい弁によって作られる左心室流出路。
低吸収性弁尖肥厚（HALT）: CT画像で人工弁の弁尖が低吸収域として厚く見える現象で、血栓の兆候である場合がある。
運動障害を伴う低吸収（HAM）: HALTに加え、人工弁の弁尖の動きに障害が見られる状態。
弁周囲リーク（PVL）: 人工弁の周囲から血液が漏れる状態。
心電図（ECG）同期: 心臓の動きに合わせて画像撮像のタイミングを合わせる技術。
多平面再構成（MPR）: CTやMRIの画像データから、任意の断面を作成する技術。
線維性三角線維体: 僧帽弁輪の構造の一部で、心臓の他の線維性構造と連続している部分。
経心尖アプローチ: 心臓の心尖部からカテーテルを挿入する手技。
経中隔アプローチ: 心房間中隔を穿刺してカテーテルを挿入する手技。
Valve-in-Valve（ViV）: 既存の外科的生体弁内に経カテーテル弁を植え込む手技。
Valve-in-Ring（ViR）: 既存の外科的僧帽弁形成術リング内に経カテーテル弁を植え込む手技。
Valve-in-Mitral Annular Calciﬁcation (ViMAC): 重度の僧帽弁輪石灰化がある弁輪に直接経カテーテル弁を植え込む手技。
パンヌス: 人工弁周囲に線維性組織が過剰に増殖し、弁の機能を障害する状態。