急性下肢虚血の血管内治療：CIRSEが示す最善のアプローチ

解説対象論文: CIRSE Standards of Practice for the Endovascular Management of Acute Lower Limb Ischaemia
CardioVascular and Interventional Radiology｜被引用数: 0（2026年10月1日時点）

急性下肢虚血は、迅速な診断と治療が求められる深刻な医療緊急事態です。この状態を放置すると、壊滅的な結果を招く可能性があります。今回ご紹介するCIRSE (Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe) の新しい診療基準は、この急性下肢虚血に対する血管内治療の合理的なアプローチと最善の実施方法を提示しています。

Feasible実施可能性	血管内治療は侵襲性が低く、適切に選択された対象者には有効で、現代の報告では開放手術に匹敵する成果が示されている。
Ethical倫理面	急性下肢虚血は壊滅的結果を避けるため迅速な診断と治療が必須であり、対象者の肢温存と生活の質向上を目指す。
Interesting面白さ	急性下肢虚血に対する血管内治療の技術とツールの継続的な改善・拡大は臨床成果を向上させ続けている。
Novel新規性	2011年のCIRSE診療基準を更新し、2013年から2025年までの最新文献を基に、急性下肢虚血の血管内治療に関する最新の推奨事項が合意形成された。
Relevant切実さ	急性下肢虚血は医療緊急事態であり、本診療基準は専門家が最善の診療を行うための合理的なアプローチを提供する。
Measurable測定可能性	血管内治療は高い技術的成功率と改善された臨床成果に相関し、定期的な経過観察が長期的な結果に推奨される。
Modifiable派生・改善	治療アルゴリズムにより、対象者の状態、病態、合併症、利用可能な資源に応じて治療戦略を調整できる。
Structured文章構造	診療基準は、臨床評価、画像診断、介入、術後管理、フォローアップまで体系的な推奨を提供する。
PICO / PECO対象・介入・比較・結果	P: 急性下肢虚血の対象者, I: 血管内治療, C: 開放手術, O: 肢温存、臨床成果、長期転帰。

はじめに：迅速な対応が鍵を握る医療緊急事態

どうも、Beyond the Pixelです。急性下肢虚血（ALI）は、下肢への血流が突然かつ深刻に途絶える、命や四肢に関わる医療緊急事態です。この病態は迅速な診断と管理が不可欠であり、適切な処置が遅れると、肢の喪失やその他の壊滅的な結果を招く可能性があります。従来の開放手術に代わる低侵襲な選択肢として、血管内治療が注目を集めています。この手法は、適切に選択された対象者において開放手術に匹敵する治療成績を収め、その技術とツールは日々進化し、臨床成績の改善に寄与しています。この度、CIRSE（Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe）は、急性下肢虚血の血管内治療に関する最新の診療基準を発表しました。これは、専門家が合理的なアプローチと最善の実施方法を実践するための推奨事項を提供することを目的としています。本記事では、この重要な診療基準について、その背景、診断、治療、およびフォローアップの各側面から詳しく解説します。

急性下肢虚血とは？その緊急性と分類

急性下肢虚血（ALI）は、末梢動脈疾患（PAD）の治療可能な、しかし潜在的に壊滅的な病態です。突然の痛み、冷感、しびれ、機能喪失などの典型的な症状や徴候を速やかに認識することが、治療成功の鍵となります。ALIは症状発現から2週間以内に発症するものと定義されており、ラザフォード分類を用いてその重症度によって区分されます。例えば、症状が14日以上続く場合は慢性とみなされ、虚血性安静時痛や組織喪失を伴う場合は慢性肢虚血（CLTI）と診断されます。ALIの発生率は、人口10万人年あたり約12.2件と報告されており、症状のある末梢動脈疾患を持つ対象者ではさらに高くなる傾向があります。

最も一般的な原因には、末梢動脈疾患に起因する急性血栓症、心臓からの塞栓症、医原性血栓症などが挙げられます。また、全身性の炎症状態も血栓形成の危険因子となり得ます。

臨床症状と評価

病歴聴取では、症状の発現時期と持続期間、特に「6つのP」と呼ばれる典型的な症状（疼痛、蒼白、冷感、脈拍消失、しびれ、麻痺）の有無を特定することが重要です。

加えて、危険因子、併存疾患、機能状態、および抗凝固薬や抗血小板薬などの服用歴も確認します。詳細な臨床評価では、発症の様式（突然か否か）、片側性か両側性か、虚血の持続時間（6時間以上で不可逆的損傷のリスクが増大）、糖尿病、喫煙、凝固亢進状態、慢性腎臓病などの合併症の有無を文書化します。肢の生存可能性と血流再建の可能性を評価するための初期身体診察も重要です。ラザフォード分類は、肢の生存可能性と介入の緊急度を層別化するのに役立ちます。具体的には、カテゴリーI（生存可能）、カテゴリーIIa（ぎりぎり生存可能）、カテゴリーIIb（直ちに血行再建が必要）、カテゴリーIII（不可逆的）に分けられます。急性下肢虚血と鑑別すべき疾患には、慢性肢虚血、急性深部静脈血栓症、脊髄圧迫、末梢神経圧迫などがあり、それぞれの主要な鑑別点が考慮されます。

診断への道筋：評価、画像診断、そして治療計画

急性下肢虚血の効果的な管理には、多分野にわたるアプローチと包括的な対象者準備が不可欠です。これには、画像診断、臨床検査、全身状態の最適化、そして十分なインフォームドコンセントが含まれます。

治療目標と多分野連携の重要性

主要な治療目標は、対象者の臨床状態と併存疾患に合わせた迅速な血行再建による肢の温存です。インターベンション専門家や血管外科専門家などを含む多分野連携チーム（MDT）の早期の関与が、最適な治療アプローチを決定するために不可欠です。提案される介入、潜在的なリスク、利点、そして血管内治療から開放手術への移行や切断の可能性について、十分なインフォームドコンセントが必要です。すべての治療選択肢がすべての対象者に適しているわけではなく、自家静脈の利用可能性、臨床状態の悪化速度、血栓溶解や血栓除去の有効な時間的制約などの要因が、戦略の選択に影響を与える可能性があります。場合によっては、開放外科的血行再建術が最も適切な一次治療となることもあります。治療の意思決定を導くための治療アルゴリズムは、

に示されています。

画像診断の役割

カテゴリーIIbの対象者の場合、肢の生存可能性を維持するために直ちに介入が必要なため、初期画像診断によって治療が遅れるべきではありません。カテゴリーIII（不可逆的虚血）では、一般的に血行再建は適応されず、緩和ケアと創傷管理に焦点が移ります。この場合の画像診断は、介入の指針となるよりも診断を確定する目的で利用されます。デュプレックス超音波検査（DUS）は、特に断層撮影が利用できない場合に、迅速なスクリーニングツールとして使用できますが、その分解能の限界と術者依存性が考慮されるべきです。可能な場合、CTA（CTアンギオグラフィー）が推奨されます。CTAは、その迅速な撮像と詳細な血管マッピング能力により、大動脈弓から足の動脈までを評価し、動脈の解剖学的構造、閉塞部位、および側副血行路の包括的な評価を提供します。MRA（MRアンギオグラフィー）は、ヨード造影剤に禁忌がある対象者にとっての代替手段となります。

術前の検査と全身状態の最適化

包括的な臨床検査は、対象者のベースラインの状態を評価し、術周術期の管理を導くために不可欠です。

特に、貧血や感染症を検出するための血球算定、造影剤適性を評価するための腎機能検査、出血リスクを評価するための凝固プロファイルが実施されます。急性下肢虚血の診断後、出血の禁忌がない限り、さらなる塞栓症や血栓症の進行を防ぐために未分画ヘパリンを迅速に投与することが推奨されます。疼痛管理も重要であり、多くの場合、麻薬性鎮痛剤による静脈内持続投与が必要です。超音波ガイド下神経ブロックも有効です。細胞内カリウム漏出と水素イオン放出によって引き起こされるアシドーシスや電解質バランスの乱れに対処するため、輸液療法と電解質補正が行われます。虚血後の再灌流によって引き起こされるコンパートメント症候群の認識と管理も極めて重要です。激しい痛み、足の他動運動時の痛み、張ったふくらはぎ、しびれなどが典型的な症状で、区画内圧が30mmHgを超える場合や、拡張期血圧と区画内圧の差（デルタ圧）が30mmHg以下の場合に診断が支持されます。血栓溶解療法の主要な柱である動脈内血栓溶解療法には、特定の禁忌があります。これらは対象者の準備段階で早期に特定される必要があります。

血管内治療の多様なアプローチ

急性下肢虚血の管理にはいくつかの血管内治療の選択肢がありますが、いずれのアプローチもレベル1のエビデンスに基づいて優れていると証明されたものはありません。また、現在、特定の技術が他の技術よりも費用対効果に優れているという信頼できる研究もありません。

カテーテルによる血栓溶解療法（CDT）

経皮的カテーテルによる血栓溶解療法（CDT）は、カテーテルを介して選択的に血栓溶解剤を注入することで血栓を溶解する治療法です。ラザフォード分類IIaの対象者にとって、手術に代わる優先的な治療法です。ラザフォードIIbの対象者では、迅速な再灌流が必要なため、CDT単独では効果発現に時間がかかるため不十分な場合があり、機械的血栓除去術または外科的介入が第一選択または補助治療として考慮されるべきです。CDTは、固有の血管、バイパスグラフト、ステント、塞栓症における閉塞に適用できます。

手技のステップとカテーテル配置

手技は、超音波ガイド下での血管穿刺とシース挿入から始まり、診断用血管造影によって閉塞部位と遠位流出路を特定します。重要なステップは、閉塞部をガイドワイヤーで通過させることです。ワイヤーが容易に進まない場合は、血管壁を損傷するリスクがあるため、無理に押し進めるべきではありません。ワイヤーが閉塞部を通過したら、カテーテルを血栓内に進め、血栓溶解剤を注入するためのマルチサイドホールカテーテルを配置します。カテーテルの側孔は全て血栓内に完全に収まるように配置することが重要です。

これにより、血栓溶解剤の全身への拡散を最小限に抑え、出血合併症のリスクを減らしつつ、血栓溶解効果を最大化できます。血栓溶解剤の注入中、対象者は集中治療室などで厳重なモニタリングを受けます。治療の進行状況を評価するため、6〜12時間ごとに繰り返し診断用血管造影を行い、血栓が十分に溶解され次第、基礎となる病変（残存狭窄など）を血管形成術やステント留置で治療します。血栓溶解の総期間は、通常48時間を超えないようにしますが、特定のケースでは出血リスクを慎重に監視しながら延長されることがあります。動脈シース抜去後は、止血デバイスの使用や用手圧迫で穿刺部の管理を行います。

血栓溶解剤と出血リスク管理

CDTでは、カテーテルまたは注入ワイヤーを血栓内に配置し、高用量のボーラス投与後に低用量の持続注入を行います。一般的なCDTでは、血栓溶解剤を12〜24時間かけて連続注入します。一方、パルススプレー法は、カテーテルの側孔から血栓溶解剤を高圧で繰り返し注入することで、血栓の機械的破砕と薬剤浸透を促進し、血栓溶解の迅速化を図ります。これにより、治療期間と入院期間を短縮できる可能性がありますが、遠位塞栓症のリスクが高まることもあります。血栓溶解剤としては、組織プラスミノーゲン活性化因子（アルテプラーゼ）やウロキナーゼが一般的に使用されます。出血リスクと線溶系因子の枯渇が高いため、血球算定、フィブリノーゲン、aPTTまたは抗Xaアッセイなどの定期的な臨床検査が4時間ごとに行われることが推奨されます。フィブリノーゲン値が1.0〜1.5g/L未満の場合、出血リスクの増加を示す可能性があり、注入の中止を含めた再評価が必要です。重大な出血が発生した場合は、直ちに血栓溶解剤を中止し、止血措置を講じます。新たな神経学的症状が出現した場合は、頭蓋内出血の緊急除外が必要です。

様々な機械的血栓除去術

血管内治療には、血栓溶解療法以外にも複数の機械的血栓除去術があります。薬理学的機械的血栓溶解術（PMT）は、様々な機械的血栓除去デバイスと薬理学的血栓溶解を組み合わせる手技です。急性および亜急性（3ヶ月以内）の肢虚血に適用されます。この方法により、入院期間と大出血の発生率が有意に減少することが報告されていますが、膝下などの小血管には使用できないという制限があります。超音波加速血栓溶解療法（UAT）は、機械的効果と薬理学的効果を組み合わせて血栓クリアランスを促進するもので、低出力の高周波超音波が血栓の線維素を緩め、血栓溶解剤の浸透を高めます。経皮的血栓吸引術は、カテーテルの口で血栓を吸引し、強力な陰圧をかけて血栓を除去する手技です。急性下肢虚血で症状が14日未満の場合や、血栓溶解療法が奏功しなかった場合に適応されます。回転式血栓除去カテーテル（RTC）は、機械的なプラーク切除と吸引を同時に行うことで、血栓と粥状硬化性物質の両方からなる閉塞に特に効果的です。血栓溶解剤が禁忌の対象者にも有用ですが、血管径が3mm未満の場合や急性血管解離・穿孔がある場合は禁忌となります。

補助的な血管内手技

血栓溶解術や血栓除去術の成績を最適化するためには、関連する末梢血管の適切な血流と開存性を確保することが不可欠です。残存狭窄が30%を超える場合、解離、完全閉塞、ステント内再狭窄、または吻合部再狭窄が30%を超える場合は、急性下肢虚血治療の一環として、血管形成術（ステント留置の有無にかかわらず）で治療されるべきです。補助的な手技のタイミングは、術者が基礎となる異常を認識したら直ちに検討されます。

ハイブリッド治療と外科的治療の選択肢

急性下肢虚血の管理において、血管内治療が最も一般的なアプローチとなっていますが、開放外科手術とハイブリッド治療も依然として重要な役割を担っています。

開放手術の重要性

開放外科的血行再建術は、特に直ちに危険が迫っている肢、外科的にアプローチ可能な塞栓性閉塞、または迅速な血管内治療に適さない解剖学的構造を持つ対象者にとって重要です。外科的血栓塞栓摘出術には、動脈の露出とフォガティバルーンカテーテルを用いた血栓または塞栓の除去が含まれます。有意な多層的または複雑な基礎動脈疾患が存在する場合は、血流を再建するために動脈内膜剥離術、パッチ血管形成術、または外科的バイパス手術が行われることがあります。これらの手技は効果的ですが、低侵襲な血管内治療よりも侵襲性が高く、術周術期の合併症リスクが高くなる可能性があります。術後には、臨床検査、脈拍評価、連続波ドップラー、そして可能な場合は術中または術後早期のカラードップラー超音波検査によって灌流回復が評価されます。コンパートメント症候群のリスクが高い対象者は、再灌流時に予防的筋膜切開術を受けることがあります。

ハイブリッド治療：外科と血管内の融合

ハイブリッド血行再建術は、外科的介入と血管内介入を組み合わせた代替アプローチであり、オーバーザワイヤーフォガティバルーンカテーテルやその他の血管内再開通技術を利用します。外科的切開によって閉塞動脈を露出した後、術中血管造影システムを用いて血管造影を行い、閉塞を直接可視化します。その後、ガイドワイヤーが血栓性セグメントを介してナビゲートされ、フォガティスルーリューメンカテーテルがガイドワイヤー上に進められ、制御されたオーバーザワイヤー塞栓摘出術が実行されます。この方法の主な利点は、術者が流入路閉塞または重度狭窄を管理できると同時に、流出路疾患にも対処できることです。また、手技全体を通して真のルーメン内に留まることが可能になるかもしれません。しかし、ハイブリッド治療をルーチンで行うべきではありません。利用可能なエビデンスは主に観察研究であり、定義は一貫性がなく、適切な開放手術または血管内治療に対する優位性は確立されていません。これは、残存する流入路または流出路疾患が一次外科的処置単独では十分に矯正できない場合に限定して用いられるべきです。また、血栓化した膝窩動脈瘤による急性下肢虚血の管理アルゴリズムも提示されており、肢の生存可能性と流出路の状態に基づいて治療を決定します。

治療後のケアと長期的なフォローアップ

急性下肢虚血に対する血管内治療後には、適切な術後ケアと効果的なフォローアップが極めて重要です。

早期および中期・長期のケア

治療直後のケアとしては、十分な疼痛管理、血管アクセス部位の観察と管理、四肢回復の兆候のモニタリングと血行動態の確認が挙げられます。重度のALIや虚血が長期間続いた対象者の場合、再灌流障害やコンパートメント症候群が予測されるため、区画内圧が30mmHg以上であれば、神経損傷や筋肉壊死を避けるために直ちに筋膜切開術を行う必要があります。また、筋肉虚血による横紋筋融解症に対処するための輸液療法も行われます。神経血管系の評価は、治療直後から24〜48時間の間は4〜6時間ごと、その後は頻度を減らして行われます。中期および長期のケアでは、血管灌流、ステント開存性、服薬遵守、全体的な血管の健康状態を評価するために、定期的なインターベンション専門外来での診察が推奨されます。理想的には、術後1〜2週、4〜6週、1年目は3〜6ヶ月ごと、その後は毎年診察が行われます。対象者中心のフォローアップとして、残存する痛み、歩行能力、生活の質なども詳細に評価します。

二次予防と抗血栓療法

将来の血管イベントを予防するための二次予防戦略が実施されます。これには、高血圧、糖尿病、高脂血症などの修正可能な危険因子の管理、禁煙、食生活の改善、身体活動の増加といった生活習慣の改善が含まれます。血行再建成功後、未分画ヘパリンの継続は、明確な治療的抗凝固の適応があり、止血が確実な場合にのみ行われます。術後の抗血小板療法および/または抗凝固療法は、対象者の虚血リスクと出血リスク、血栓症の基礎原因、補助的な血管内手技、および治療された解剖学的構造に基づいて個別化されます。血管外科のガイドラインでは、血栓化した合成バイパスグラフトの血栓除去または血栓溶解の場合にのみ長期抗凝固療法の必要性が支持されていますが、ほとんどの施設では、特に明確な血栓性病因、再発イベント、または凝固亢進状態のある対象者に対し、術直後の期間に治療的抗凝固療法を継続します。抗血栓療法プロトコルの概要が提示されています。

画像と血行動態によるモニタリング

血管再建術後のフォローアップでは、画像診断と血行動態評価が重要です。足関節上腕血圧比（ABI）は、血管造影上の再狭窄との相関は低いものの、ベースラインから0.15以上の低下が見られた場合に、血行動態の変化を検出し、さらなる画像診断を促す有用な補助ツールとなり得ます。カラードップラー超音波検査（CDUS）は、1〜2週間後、3〜4ヶ月後、その後は12ヶ月ごとに実施され、早期の再狭窄や閉塞を検出するために役立ちます。CDUSの異常所見とそれに対応する処置の基準も明確化されています。

CTAやMRAは、CDUSの所見を確認したり、動脈瘤やステント破損などの合併症を評価したりするために使用されます。DSA（デジタルサブトラクションアンギオグラフィー）は、他の画像診断法が結論に至らない場合や、さらなる介入の前に行われる場合に、詳細な血管画像を得るためのゴールデンスタンダードとされています。

今後の展望

今回のCIRSE診療基準は、急性下肢虚血の血管内治療における最新の知識と最善のプラクティスを統合した、専門家にとって貴重な指針となります。継続的な技術革新と対象者中心のアプローチを通じて、この緊急性の高い病態に直面する対象者の予後をさらに改善していくことが期待されます。血管内治療は、その低侵襲性と有効性により、ますます重要な役割を果たすでしょう。しかし、本ガイドライン自体は臨床ガイドラインやシステマティックレビューではないため、個々の施設は国際的なガイドライン、地域のリソース、および内部の罹患率・死亡率レビューを考慮し、内部手順を定期的に見直し、改善することが求められます。今後も、さらなるエビデンスに基づいた研究が、特定の治療技術の優位性や費用対効果に関する疑問を解消し、より個別化された治療戦略の発展に貢献することが期待されます。

補足図表

Table 11

用語集

• 急性下肢虚血 (ALI): 突然発症し、下肢への血流が著しく低下する緊急状態。
• 血管内治療: カテーテルなどの細い管を用いて、血管の内側から病変を治療する低侵襲な方法。
• Rutherford分類: 急性下肢虚血の重症度を分類し、治療の緊急度を決定するための指標。
• 血栓溶解療法 (CDT): カテーテルを通して血栓溶解剤を注入し、血管内の血栓を溶かす治療法。
• 血栓除去術: 血管を詰まらせている血栓を、機械的な方法や吸引によって物理的に取り除く手技。
• 薬理学的機械的血栓溶解術 (PMT): 薬剤による血栓溶解と機械的な血栓除去を組み合わせた治療法。
• コンパートメント症候群: 虚血後の再灌流によって筋肉が腫れ、区画内の圧力が高まり、神経や血管を圧迫する状態。
• 多分野連携チーム (MDT): 血管内専門家、血管外科専門家など、様々な専門分野の専門家が集まり、最適な治療計画を立てるチーム。
• 末梢動脈疾患 (PAD): 下肢の動脈が狭窄したり閉塞したりする疾患。
• ABI (Ankle-brachial index): 足首と腕の血圧を比較することで、下肢の血流状態を評価する指標。