血管塞栓術の新常識：非硬化性液体塞栓剤のCIRSE実践標準

9月 25, 2026 · 論文解説

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解説対象論文: CIRSE Standards of Practice for the Use of Non-sclerosant Liquid Embolic Agents in IR Practice
CardioVascular and Interventional Radiology｜被引用数: 0（2026年9月25日時点）

インターベンショナルラジオロジー（IR）において、非硬化性液体塞栓剤（NSLEA）は50年以上にわたり、救急および選択的な血管病変の治療に用いられてきた重要なツールです。この度、欧州心血管インターベンショナルラジオロジー学会（CIRSE）は、NSLEAの安全かつ効果的な使用を促進するための最新の標準的実践ガイドラインを発表しました。本ガイドラインは、その化学原理から技術的考慮事項、臨床的適応、さらには起こりうる合併症までを網羅し、専門家がより合理的なアプローチとベストプラクティスを採用できるよう支援します。この記事では、この包括的な文書の内容を掘り下げ、NSLEAがIR実践にどのような変革をもたらすかを探ります。

研究サマリー（FINER & PICO）

Feasible実施可能性	CIRSEが専門家グループを組織し、既存文献を基にガイドラインを作成することは実践的であると評価されます。
Ethical倫理面	治療成績や合併症に関する適切な情報開示と、液体塞栓剤使用のリスク・メリットに関する詳細な同意取得が重要です。
Interesting面白さ	非硬化性液体塞栓剤の化学原理、技術的考慮事項、臨床的適応、転帰、合併症を網羅的にレビューしている点が興味深い内容です。
Novel新規性	2014年の日本のガイドラインを除き、サイアノアクリレートに特化した国際的な最新推奨事項が不足しており、本文書がそのギャップを埋める点で新規性があります。
Relevant切実さ	インターベンショナルラジオロジーにおける非硬化性液体塞栓剤の安全かつ効果的な使用を促進し、ベストプラクティスを提供する点で関連性が高いです。
Measurable測定可能性	技術的成功率、臨床的成功率、30日死亡率、合併症発生率といった具体的な成果指標を提示し、測定可能です。
Modifiable派生・改善	推奨事項は臨床ケアの標準を課すものではなく、施設や専門家の経験に応じて柔軟に適応可能なアプローチを提示しています。
Structured文章構造	系統的な文献検索と専門家による合意形成に基づき、化学的特性から手技、臨床応用、合併症までを構造的に解説しています。
PICO / PECO対象・介入・比較・結果	P（塞栓術が必要な対象者）、I（非硬化性液体塞栓剤の使用）、C（機械的・粒子状塞栓剤との比較）、O（化学原理、技術、適応、転帰、合併症に関する推奨）を包括的に扱っています。

はじめに：インターベンショナルラジオロジーにおける液体塞栓剤の進歩

どうも、Beyond the Pixelです。インターベンショナルラジオロジー（IR）の分野では、血管病変の治療に不可欠な「塞栓術」が日々進化を遂げています。特に「非硬化性液体塞栓剤（NSLEA）」は、50年以上にわたり救急および選択的な手技で安全かつ効果的に使用されてきました。この度、Cardiovascular and Interventional Radiology Society of Europe（CIRSE）が、NSLEAの化学原理、技術的考慮事項、臨床的適応、転帰、および合併症に関する最新の標準的実践ガイドラインを発表しました。

**Table 1.** Table 1 Key recommendations for the use of NSLEA in endovascular embolization interventions解説: NSLEAを血管内塞栓術で使用する際の主要な推奨事項のリストです。NSLEAが救急および選択的な手技に適していること、接着剤と凝集剤の2つのカテゴリーがあること、X線不透過性添加剤が必要であること、凝固状態に関わらず永続的な血管閉塞をもたらすこと、機械的塞栓剤との併用、デリバリーの最終ステップであること、サイアノアクリレートとエチオダイズドオイルの希釈率、混合方法、デキストロース注入のタイミング、ポリマー使用時の注意点、マイクロカテーテルによる精密な送達の必要性、1mLシリンジの利点、試験注入の重要性、および学習曲線の急峻さが示されています。

この文書は、特定の臨床的ケアの標準を強制するものではなく、手技の実施に対する合理的なアプローチとベストプラクティスを推奨することを目的としています。今回のブログでは、この重要な文書に基づき、NSLEAの現状とその将来について深く掘り下げていきます。

非硬化性液体塞栓剤（NSLEA）とは？

塞栓術は、カテーテルやマイクロカテーテル、針を介して塞栓剤を標的血管に送り込み、血管を閉塞させる低侵襲な技術です。塞栓剤は、その物理的特性により、コイルやプラグなどの「機械的閉塞剤」、マイクロ粒子やゼラチンスポンジなどの「粒子状塞栓剤」、そして「液体塞栓剤」の3つに大きく分類されます。機械的閉塞剤と液体塞栓剤は通常、永続的な血管閉塞をもたらしますが、粒子状塞栓剤はその組成によって永続的または一時的な閉塞を達成します。多くの臨床シナリオでは、異なる種類の塞栓剤が組み合わせて使用され、それぞれの補完的な特性が活用されます。本文書では、主にヨーロッパで現在利用可能なNSLEAに焦点を当てています。NSLEAは50年以上にわたりIRで利用されており、主に小・中規模の血管閉塞に用いられてきました。これらは生化学的挙動に基づいて、さらに以下の2つのカテゴリーに分類されます。

**Table 2.** Table 2 List of the main NSLEA available in Europe解説: ヨーロッパで入手可能な主要なNSLEAのリストで、接着剤（サイアノアクリレート）と凝集剤（EVOHベースのポリマー）に分類され、X線不透過性が何によって誘発されるかが示されています。

接着剤（サイアノアクリレート、または「接着剤」）：周囲の組織に接着し、結合します。2. 凝集剤（ポリマー）：それ自体にのみ結合します。これらの薬剤はどちらも本質的にX線不透過性ではないため、透視下で視覚化するためにはX線不透過性物質の添加が必要です。両グループとも血液と接触すると固化するため、凝固機能が障害された対象者でも効果的な塞栓術が可能です。NSLEAは、機械的または粒子状塞栓剤と比較して、より急峻な学習曲線を持つため、その使用における徹底したトレーニングが不可欠です。

サイアノアクリレートの化学的特性と作用機序

塞栓術に使用されるサイアノアクリレートは、アルキル2-シアノアクリレートモノマーに由来する速硬性の液体接着剤です。液体状態のサイアノアクリレートは、水やアニオンと接触すると急速に重合し、固体の血管内キャストを形成します。エステル基に結合する炭化水素の数の違いが、特定の化合物（例：イソブチルシアノアクリレート、N-ブチルシアノアクリレート（NBCA））を決定し、その化学的挙動に影響を与えます。

**Figure 1.** Fig. 1 Chemical structure of cyanoacrylates解説: サイアノアクリレートの化学構造を示しており、エチレン基とシアノ基、カルボニル基、エステル鎖（炭化水素基を含む）から構成されることが図示されています。

エステル鎖を長くすると重合が遅くなり、発熱反応中の熱発生が減少し、細胞毒性も低下します。サイアノアクリレートは粘度が低く注入が容易ですが、固有のX線不透過性がないため、血液やアニオンと接触すると直ちに重合するため、直接注入は不可能です。そのため、投与前にデリバリーシステムを準備するためにアニオンを含まない造影剤を使用する必要があります。エチオダイズドオイル（ヨウ素化ケシ油脂肪酸のエチルエステル）がこの目的で使用されます。サイアノアクリレートと混合すると、エチオダイズドオイルはX線不透過性を提供し、重合時間を延長し、より制御された均一な固化を可能にします。サイアノアクリレートは、室温で徐々に重合するため、保管時には冷蔵する必要があります。

**Table 3.** Table 3 Cyanoacrylates available in Europe for medical use: types and properties解説: 医療用としてヨーロッパで入手可能なサイアノアクリレートの種類と特性を示した表です。重合時間、接着強度、組織炎症のグレードが製品ごとに記載されています。

サイアノアクリレートは、血液のような弱塩基（アルカリ性、pH 7.35～7.45）中で急速なアニオン重合を起こします。この鎖成長反応では、二重結合が破壊され、数秒以内に強力で長いポリマー鎖が形成されます。接着性ポリマーは、サイアノアクリレートと血液で構成され、内皮にしっかりと結合し、再開通のリスクを低減します。重合は外表面から始まり、大量の接着剤が大きな球体を形成している場合、内側のサイアノアクリレートが塩基と接触せず、重合しない可能性があります。機械的閉塞に加えて、サイアノアクリレートは様々な組織反応を引き起こします。

**Figure 3.** Fig. 3 Mechanisms of action of cyanoacrylates. In the first few sec- onds after the injection of cyanoacrylates into blood vessels, poly- merisation commences, including bonding with blood elements and adhering to the intima, finally inducing mechanical occlusion of解説: サイアノアクリレートの作用機序を図示しており、注入後数秒から数分で重合、血液成分との結合、内膜への接着、機械的閉塞が生じること、数時間から数日で血管壁の急性炎症、数日から数週間でマクロファージや巨細胞、線維化を伴う異物反応が起こるプロセスが描かれています。

内膜および血管周囲組織における急性炎症反応は、約30日かけて肉芽腫性異物反応へと進化します。主な組織学的特徴としては、直接的な細胞毒性による内膜壊死、発熱重合と遅延したモノマー毒性の両方に関連する血管周囲浮腫、ゆっくりとした分解と血管壁への取り込みを伴う異物肉芽腫反応、時折の血管外押し出し、塞栓血管内での毛細血管の増殖などが挙げられます。これらのプロセスは、局所組織損傷を伴うものの、耐久性のある血管閉塞を促進します。

ポリマーの化学的特性と作用機序

化学的にポリマーはプラスチックベースの化合物で、溶媒中に懸濁されているため、バイアルでの保管中もマイクロカテーテル内を移動中も液体状態を保ちます。サイアノアクリレートとは対照的に、室温で安定しており、冷蔵は不要です。血流中に注入されると、溶媒が周囲の血液中に拡散し、ポリマーが凝集性の軟らかいキャストとして沈殿します。このプロセスでは化学的重合や熱発生がないため、ポリマーベースの塞栓剤の非接着性挙動が得られます。最も広く使用され、研究されているポリマーは、エチレンビニルアルコール（EVOH）です。EVOHは、溶媒兼キャリアとして機能するジメチルスルホキシド（DMSO）に溶解した長鎖分子で構成されています。

**Figure 2.** Fig. 2 EVOH and DMSO chemical structure解説: EVOH（エチレンビニルアルコール）とDMSO（ジメチルスルホキシド）の化学構造を示しています。EVOHは長鎖分子であり、DMSOは溶媒として機能します。

DMSOが血流に拡散すると、EVOHは制御された方法で沈殿し、予測可能な形態のキャストを形成します。EVOHは複数の濃度で利用可能で、通常4～8%であり、生理食塩水に対する相対的な粘度を反映してEVOH 12、18、34として販売されています。濃度が高いほど粘度が高くなり、遠位浸透能力が低下するため、専門家は塞栓終点を調整できます。より最近では、ポリヒドロキシエチルメタクリレート（pHEMA）など、他のポリマーも導入されています。EVOHには固有のX線不透過性がないため、正確な透視下での視覚化を可能にするために追加の要素を組み込む必要があります。最も一般的な方法は、ポリマーマトリックスにタンタル微粒子を組み込むことで、X線不透過性を高め、注入中の鮮明な視覚化を促進します。しかし、これらの重い粒子は時間の経過とともに沈殿するため、使用直前に均一な混合を確保するために激しく振盪する必要があります。タンタルベースシステムの顕著な欠点は、治療された組織内に金属粒子が永続的に沈着し、術後または腫瘍学的画像評価を損なうCTアーチファクトや、塞栓された血管が非常に表在性である場合のタトゥー効果を引き起こすことです。また、電気凝固中の高エネルギー電流により、タンタルが塞栓された組織で手術中に損傷を引き起こす可能性があります。これらの制限を克服するため、新しいEVOH製剤はポリマー骨格に直接ヨウ素を組み込み、振盪なしで固有のX線不透過性を生成します。これらの薬剤は、沈殿の問題を解消し、従来のEVOHシステムのハンドリング特性を維持しながら、CTアーチファクトの程度を低減します。ポリマーは非接着性で永続的な液体塞栓剤であり、EVOHまたは無水DMSOに溶解した疎水性ポリマーで構成されます。X線不透過性のため、タンタルまたはヨウ素が添加されます。粘度はポリマー濃度に依存し、低濃度ほど粘度が低く、より遠位への浸透を可能にします。水性環境に注入されると、EVOH/DMSO溶液は相分離を起こします。DMSOは周囲の液体に急速に拡散し、EVOHは沈殿して柔らかく非接着性のポリマー塊を形成します。沈殿は表面から始まり、中心部は液体のままであるため、破砕することなく血管内に深く「溶岩状」に浸透します。

**Figure 4.** Fig. 4 Mechanisms of action of polymers. In the first seconds after injection into blood vessels, polymers start to mechanically occlude blood flow via precipitation of the EVOH cast as DMSO dissolves. No adherence to blood components or vessel wall occurs. As the pol- ymer injection continues, the cast propagates uniformly and distally解説: ポリマーの作用機序を図示しており、注入後数秒でEVOHキャストの沈殿による血流の機械的閉塞が始まり、血管への接着は起こらないこと、数分から数時間でキャストが血管内を均一に遠位へ進展すること、数時間から数日で血管炎症、数週間で異物反応と血管壁の線維化が起こるプロセスが示されています。

結果として生じるゴム状のEVOHキャストは、血管の構造に適合し、ルーメンを機械的に閉塞することで、高流速血管でも即座に耐久性のある閉塞を提供します。サイアノアクリレートと同様に、このプロセスは凝固状態の影響を受けません。EVOHキャストの非接着性は、カテーテルエンタラップメントのリスクを低減します。注入は炎症を引き起こし、時間の経過とともに線維化と炎症性被包化が血管閉塞を強化します。

NSLEAの適用手技と準備

液体塞栓剤は、製造元から準備済みで供給されるか、準備が必要な場合があります。いずれの場合も、安全な投与を確実にするために標準的な装置を使用する必要があります。

**Table 4.** Table 4 Equipment required for liquid embolization解説: 液体塞栓術に必要な装置リストで、サイアノアクリレートとポリマーそれぞれについて、エチオダイズドオイル、金属針、マイクロカテーテル、シリンジ、三方活栓、デキストロース、電動シェーカー、DMSO、生理食塩水などが挙げられています。

サイアノアクリレートは0.5～1 mLのバイアルで供給され、血管造影室での準備が必要です。液体は金属針を介してシリンジに吸引され、粘度が高いためエチオダイズドオイル（10 mLガラスバイアル）は太い針（14～18 G）またはミキシングクイルを使用して吸引する必要があります。希釈は、2本のシリンジ間の三方活栓を使用するか、金属製のボウルで目的の量をシリンジに吸引する前に行うことができます。いずれの場合も、適切な懸濁液を得るためには三方活栓を介した混合が推奨されます。エチオダイズドオイルと接触するプラスチック部品は、劣化を避けるためにポリエチレンまたはポリプロピレンである必要があります。塞栓剤送達に使用するマイクロカテーテルまたは針は、注入前に5～10%デキストロースでフラッシュして、アニオン性液体（血液や造影剤など）を置換し、早期重合とカテーテル閉塞を防ぐ必要があります。サイアノアクリレートは、X線不透過性を提供し、重合速度を調整するためにエチオダイズドオイルと組み合わせて使用されます。混合比率は、カテーテル先端から血管までの距離、血流速度、解剖学的部位、および意図する塞栓終点（近位対遠位）を含む対象者固有および手技的要因によって決定されます。

**Table 5.** Table 5 Cyanoacrylate to ethiodized oil dilution ratios according to literature data and suggested by the working group in standard conditions of blood flow and vascular anatomy解説: サイアノアクリレートとエチオダイズドオイルの希釈比率について、文献データと作業部会（SoP WG）による推奨範囲を、出血、腫瘍、PAE、BAE、PVE、仮性動脈瘤、精索静脈瘤、PCS、AVM、EL-2などの塞栓分野ごとに示しています。

最低希釈率は1:1（サイアノアクリレート：エチオダイズドオイル）を下回らないようにすべきです。これは、X線不透過性が不十分になったり、標的到達前に重合が過度に速くなるのを避けるためです。逆に、最大希釈率は1:8を超えないようにすべきです。エチオダイズドオイルが過剰になると、サイアノアクリレートの塞栓効果が低下するためです。塞栓剤の準備は、血液や生理食塩水などのイオン性溶液との接触を避け、早期重合を防ぐために別のカートで行うべきです。基本的な装置には、2本の5～10 mLルアーロックシリンジと、サイアノアクリレート希釈用のプラスチック製三方活栓が含まれます。この段階では、スプラッシュのリスクを最小限に抑えるため、ルアースリップシリンジは避けるべきです。選択した比率でサイアノアクリレートとエチオダイズドオイルを吸引した後、三方活栓を介して穏やかに混合します（通常4～5回移動させます）。これで透明な溶液が生成されます。混合物が不透明になった場合、重合が始まっているため、混合プロセスをやり直す必要があります。

ポリマーの適用手技と準備

その場で沈殿する液体塞栓剤を準備する際には、ポリマー溶媒とX線不透過性の方法を含む各製品の特定の特性を考慮する必要があります。これらは対象者の準備と製品の取り扱いの両方を決定します。DMSOベースのポリマーは、最大推奨用量200 mg/kgでゆっくり注入すれば安全です。ただし、DMSOはエタノールと同様に刺激や痛みを引き起こす可能性があるため、対象者は適切に鎮静されているか、全身麻酔下にある必要があります。EVOHの準備では、X線不透過性を提供するタンタル微粒子を再懸濁するために、バイアルを機械式攪拌機に乗せる必要があります。約20分間の攪拌が必要です。対象者が血管造影室に入るときに攪拌を開始するのが標準的な慣行です。使用されなかった攪拌済みEVOHは、劣化することなく棚に戻すことができます。PHIL®（Terumo Neuro, US）のような他のポリマーは、X線不透過性のためにヨウ素を含んでおり、そのため混合は不要です。ポリマー粘度選択は、サイアノアクリレートの希釈と同様に、対象者と専門家に依存する考慮事項に従います。ポリマーバイアルは安定性を損なうため、希釈してはいけません。一般的なルールが適用されます。高粘度ポリマー（例：Onyx®34、Squid®34、PHIL®35%）は近位塞栓術に適しています。低粘度ポリマー（例：Onyx®18、Squid®12/18、PHIL®25–30%）は遠位塞栓術に適しています。サイアノアクリレートの注入前に、マイクロカテーテルのデッドスペースをデキストロース（5%または10%）でプライミングし、血管内閉塞を防ぐ必要があります。均一な接着剤キャストを得て、破砕を避け、結果として生じる非標的塞栓症や健康な組織の虚血を防ぐ必要があります。主に3つのアプローチが使用されます。

**Table 6.** Table 6 Injection techniques of cyanoacrylate glue for embolization解説: 塞栓術におけるサイアノアクリレート接着剤の注入技術（フリーフロー、ブロックフロー、経皮的穿刺）の記述、利点、欠点/リスク、典型的な希釈率、および典型的な適応症を示しています。

フリーフロー注入：近位閉塞なしでサイアノアクリレート-エチオダイズドオイル混合物を送達し、順行性の血流が塞栓剤を遠位に運びます。これは小径または蛇行血管への深い浸透を可能にしますが、高流速環境ではキャストの断片化、遠位移動、非標的塞栓症のリスクを増加させます。2. ブロックフロー注入：バルーン閉塞カテーテルを使用するか、マイクロカテーテル先端をくさび状に挿入することにより、一時的に血流を停止させます。この技術は、より均一な重合と制御されたキャスト形成を可能にします。3. 経皮的直接穿刺（DP）：USまたは透視下ガイド下で、針を介して血管病変（例：仮性動脈瘤や動静脈奇形（AVM））に直接接着剤を注入し、全身性塞栓症を回避しながら局所的な閉塞を達成します。マイクロカテーテルを介した注入の場合、カテーテルサイズに応じて1mL、3mL、または5mLのルアーロックシリンジが使用されます。2Frより大きいマイクロカテーテルでは、通常3～5mLシリンジの方が抵抗が少なくスムーズな注入が可能です。より細径のマイクロカテーテルでは、1mLシリンジの方が制御しやすくなります。接着剤注入に使用するシリンジと同一のシリンジでヨード造影剤を用いた試験注入を行うことで、注入量と注入速度を推定できます。注入後、デキストロースまたはエチオダイズドオイルですぐにフラッシュすればマイクロカテーテルを再利用できますが、そうでない場合は新しいマイクロカテーテルを使用すべきです。同様に重要な技術的変数として、サイアノアクリレートとエチオダイズドオイルの希釈比率があり、これは重合速度とキャストの形態の両方を決定します。より希釈された混合物（1:4～1:6）は重合を遅らせ、より深い浸透を可能にしますが、遠位または非標的塞栓症のリスクを高めます。より濃縮された混合物（1:1～1:2）は急速に重合し、近位閉塞を促進し、意図しない拡散を最小限に抑えます。最後に、専門家は注入する準備用デキストロースの量も考慮すべきです。遠位塞栓ターゲットでは、サイアノアクリレートと血液アニオンとの接触を最小限に抑え、接着剤の小血管への伝播を促すために、大量のデキストロースフラッシングが必要です。近位塞栓術では、注入直後に早期重合を得ることを目的とし、マイクロカテーテルデッドスペースのフラッシングのみで済みます。いずれの場合も、デキストロースと接着剤注入の間隔はできるだけ短く保ち、マイクロカテーテル内の血液の逆流を防ぐ必要があります。

ポリマーの注入手技

すべてのポリマー塞栓剤には、DMSO互換性のあるマイクロカテーテルが必須です。二重の遠位X線不透過性マーカーを備えた特殊なマイクロカテーテルも利用できます。これらは、その場で沈殿するポリマー注入中の重要なステップであるカテーテル周囲逆流を監視するのに特に役立ちます。注入前に、マイクロカテーテルルーメンとハブを生理食塩水で徹底的にフラッシュし、ポリマーの早期沈殿を誘発する可能性のある血液残渣を排除する必要があります。ルアーロックシリンジが推奨され、製品準備中に血液の逆流を防ぐためにフラッシング後も接続したままにしておくべきです。その後、マイクロカテーテルのデッドスペースをDMSOで満たし、ポリマー注入を開始できます。カテーテルフラッシング用のDMSOは、その後のEVOHと同様にゆっくり注入すべきです。なぜなら、DMSOは重度の血管攣縮を引き起こし、その後のEVOHの末梢への浸透深度を制限する可能性があるためです。ポリマーの送達には、連続的な透視下モニタリングと非常に遅い注入速度（0.1～0.3 mL/min）が必要です。血液との接触により、マイクロカテーテル先端に近位の「プラグ」が形成され、キャストを固定し逆流を制限します。プラグ形成に1～2分間待った後、専門家はゆっくりとした間欠的な注入を行い、標的内への制御された順行性進行を達成します。ポリマー塞栓術は長時間に及ぶ可能性があるため、新たに注入されたポリマーを既存のキャストと区別することが困難になる場合があります。そのような場合、リバースロードマップ技術が役立ちます。

**Figure 5.** Fig. 5 Reverse-roadmap technique during polymer injection. A Under standard fluoroscopic visualisation, via a microcatheter with double distal radiopaque markers, the first polymer injection is per- formed with reflux around the microcatheter tip (marker on the tip is into the cast); B After the 2 min required for cast solidification, a sub-**解説:** ポリマー注入中のリバースロードマップ技術を示しており、Aでは標準的な透視下でのポリマーキャストとマイクロカテーテル、Bではプレーンロードマップ取得後、既存のキャストがマスクされ、新たに注入されたポリマーキャストのみがX線不透過性として現れる様子が示されています。

プレーンなロードマップを取得すると、カテーテルと以前のキャストがマスクされ、新たに注入されたポリマーの視覚化が容易になります。逆流が発生した場合、注入を一時停止して固化を待った後、プラグアンドプッシュ技術で再開すべきです。塞栓終点に達したら、キャストが硬化するまで1～2分間待機します。その後、マイクロカテーテルを慎重に引き抜き、先端がポリマーに付着していないことを確認します。長時間の処置や蛇行した解剖学的構造では、カテーテルエンタラップメントのリスクを低減するために、取り外し可能な先端を持つマイクロカテーテルを検討することもできます。直接経皮的ポリマー注入も、動脈瘤嚢や遠位AVMなど、通常アクセスできない標的に効果的です。病変は、画像ガイド下（US、透視、またはCT/コーンビームCT）で18～22 Gの針で穿刺されます。針の正確な配置は、ゆっくりとした血液の逆流と、必要に応じて造影剤注入または実質造影によって確認されます。実質造影は、病変の新生血管腔が正確に標的とされていることを確認するのに特に役立ちます。針のデッドスペースをDMSOでプライミングした後、連続的なリバースロードマップ視覚化の下でポリマーをゆっくりと注入します。通常、専門家の親指でルアーロックシリンジの端を軽くたたく「タップ技術」が採用され、0.1～0.2 mL/minの速度で注入することで最適な制御を確保します。適切な塞栓が達成されるまで注入を繰り返します。

NSLEAと非液体塞栓剤の併用

NSLEAの作用機序は、金属製や粒子状の塞栓剤とは根本的に異なり、それぞれのクラスに明確な利点と限界があります。そのため、異なる塞栓材料を併用することで、臨床的有効性を高めることができます。臨床実践では、単一の塞栓剤の固有の限界を克服するために、同じ標的血管内で複数の塞栓剤タイプを使用することが一般的です。NSLEAは特に小・中規模の血管に適していますが、高流速の大血管では、サイアノアクリレートとポリマーの両方で遠位移動や非標的塞栓症のリスクが増加します。このようなシナリオでは、血流を遅らせて足場を提供するために、まず機械的閉塞剤が使用され、その後にNSLEAで塞栓術を完了することがよくあります。機械的閉塞剤とNSLEAの併用は、大血管や凝固障害のある対象者において、即時かつ永続的な止血を達成するのに非常に効果的であることが示されています。サイアノアクリレートとポリマーはどちらも生体適合性が高く、互いに、またはコイルやプラグと組み合わせた場合に有害事象は報告されていません。併用塞栓術は、手技中に発生しうる血流の動的な変化のため、経験豊富な専門家のみが行うべきであることを強調することが不可欠です。慎重な手技計画が重要です。例えば、併用アプローチで単一のカテーテルを使用する場合、NSLEAは一般的に最後のステップとして送達すべきです。内腔に残った微量の液体塞栓剤が、その後の塞栓剤送達を損なう可能性があるためです。

臨床応用と対象者管理

サイアノアクリレートとポリマーはどちらも汎用性の高い塞栓剤であり、幅広い臨床応用が可能で、過去10年間でその使用は着実に増加しています。

**Table 7.** Table 7 Clinical applications of liquid embolics in interventional radiological interventions解説: インターベンショナルラジオロジーにおける液体塞栓剤の臨床応用を示しており、活動性出血、AVM、BAE、EL-2、非静脈瘤性消化管出血、PAE、PCS、仮性動脈瘤、PVE、腫瘍、精索静脈瘤、内臓動脈瘤などの分野において、サイアノアクリレートとポリマーの証拠レベル（+++:強い、++:中程度、+:弱い、-:なし）が示されています。

機械的または粒子状塞栓剤とは異なり、NSLEAは凝固機能が障害された対象者にも効果的であるため、救急医療現場や抗血小板薬・抗凝固薬療法の一時的な中止が困難な場合に特に価値があります。両タイプのNSLEAの臨床的適応は重複しており、活動性出血の管理、AVM、タイプ2エンドリーク（EL-2）、前立腺動脈塞栓術（PAE）、骨盤うっ滞症候群（PCS）、門脈塞栓術（PVE）、ならびに術前または緩和的な腫瘍介入、内臓動脈瘤などが含まれます。ただし、顕著な違いもあります。ポリマーは通常、男性の精索静脈瘤には使用されませんが、サイアノアクリレートはこの適応症に適しています。実際には、サイアノアクリレートは救急介入、PAE、男性の精索静脈瘤、PVEでより頻繁に使用され、ポリマーは選択的な手技、特にAVMやEL-2で好まれます。解剖学的および血行動態的考慮事項も薬剤の選択に影響します。遠位移動や逆流のリスクが高く、非標的塞栓症につながる可能性がある状況では、制御放出型ポリマーが一般的に好まれます。逆に、サイアノアクリレートの希釈を調整する能力は、専門家が浸透深度を調整し、手技の目標に応じた個別化された塞栓術を提供することを可能にします。最終的に、サイアノアクリレートとポリマーの選択は柔軟であり、専門家の経験、臨床的状況、および利用可能なリソースによって決定されるべきです。NSLEAを用いた塞栓術に特有の対象者準備は必要ありません。選択的なシナリオでは、術前に血液算定、凝固機能、腎機能、肝機能を含む標準的な検査値をチェックすべきです。抗血小板療法および抗凝固療法は、国際的なガイドラインに従って中止または管理する必要があります。血管解剖学に関して手技戦略を適切に計画するために、最近の造影画像（CTまたはMRI）が必要です。経皮的直接穿刺アプローチの場合、標的のUS評価は、適切な安全な音響窓を特定するのに役立ちます。麻酔科医による評価も、特定された併存疾患の場合には適切な専門医の診察とともに実施されるべきです。インターベンショナルラジオロジー外来での術前相談では、専門家は対象者に対し、特定の介入における液体塞栓剤に関連する起こりうる合併症について説明し、書面によるインフォームドコンセントにはこれらの側面を含めるべきです。ポリマーを使用する場合、対象者はDMSOの要因、例えば注入中の局所炎症性疼痛や、介入後最大48時間ニンニクのような匂いがすることについて警告されるべきです。また、CT画像検査を受ける際に、タンタルに由来する濃いアーチファクトについて他の放射線科部門に警告するようアドバイスされるべきです。救急塞栓術の場合、臨床状態によっては上記の評価が実施できない場合があります。多くの選択的塞栓術（例：精索静脈瘤、PCS、PAEなど）は麻酔科医のサポートなしで実施できます。しかし、臨床的必要性に応じて、深い鎮静または全身麻酔が必要となる場合があります。さらに、専門家は、ポリマー注入の場合、DMSOが即座に強い組織炎症を引き起こすことを認識しておくべきです。したがって、使用前に鎮痛剤と鎮静剤を検討すべきです。介入中、心拍数（HR）、末梢酸素飽和度（SpO2）、呼吸数（RR）、動脈血圧（BP）を含むバイタルサインがモニタリングされ、標準範囲内に維持される必要があります。

予期される転帰と潜在的な合併症

NSLEAは、複数の臨床シナリオで高い技術的成功率と臨床的成功率で使用できます。出血、AVM、PAE、PVE、精索静脈瘤は、液体で塞栓される最も一般的な病態です。

**Table 8.** Table 8 Technical success, clinical success and 30-day mortality descriptive ranges of the most common conditions for which liquid embolics are commonly used解説: 液体塞栓剤が一般的に使用される最も一般的な病態における、技術的成功率、臨床的成功率、および30日死亡率の記述的範囲を示しています。活動性出血、AVM、非静脈瘤性消化管出血、PAE、PVE、精索静脈瘤といった臨床状態のデータが記載されています。

AVMでは、血管ネットワークの複雑性に影響されるため、成功率には広い範囲（50〜100%）がありますが、他の分野では高い技術的成功率がNSLEAの塞栓特性の有効性を示し、臨床的成功につながっています。死亡率は全体的に低く、NSLEA自体よりも出血などの基礎疾患に主に依存します。NSLEAは、幅広い臨床シナリオで非常に効果的ですが、特有の潜在的な合併症のスペクトルに関連しています。その臨床的意義は、標的となる血管領域と対象者のパフォーマンスステータスに依存します。実際、CIRSEで分類されたあらゆる範囲の合併症（軽微で無症状のグレードIから稀だが重篤な有害事象のグレードVまで）が発生する可能性があります。

**Table 9.** Table 9 Complications related to cyanoacrylates and polymers解説: サイアノアクリレートとポリマーに関連する合併症のリストです。マイクロカテーテルエンタラップメント、非標的塞栓症、予期せぬ近位閉塞、組織虚血、CTアーチファクト、PES、血管攣縮、急性呼吸窮迫、タトゥー効果について、発生頻度（+:稀、++:≦5%、+++:≧15%）が示されています。

機械的または粒子状塞栓剤とは異なり、NSLEAは注入前に、マイクロカテーテルの位置、血行動態、血流動態、側副路、およびキャストの予想される方向と範囲など、複数の相互依存変数を評価する必要があります。そのため、正式なトレーニングが不可欠です。重要なのは、NSLEAの効果は永続的であり、ほぼ不可逆的であることです。合併症は手技中または手技後に発生する可能性があり、サイアノアクリレートとポリマーベースの薬剤の両方で報告されています。マイクロカテーテルエンタラップメントは、しばしば言及されますが、現代の親水性コーティングされたマイクロカテーテルや承認された製剤では稀です。過剰な逆流の回避、カテーテル冗長性の防止、適切なフラッシング技術は、このリスクをさらに低減します。非標的塞栓症は最も頻繁に発生する有害事象であり、健康な組織が意図せず閉塞された場合、生じる虚血は関与する血管領域に応じて軽微から重大な臨床的結果をもたらす可能性があります。このリスクは、希釈度の高いサイアノアクリレート-エチオダイズドオイル混合物が使用される場合に特に顕著です。なぜなら、それらは遠位まで浸透するためです。予期せぬ近位カテーテルまたはマイクロカテーテルの閉塞は、濃縮されたサイアノアクリレートまたはポリマー性薬剤で発生する可能性があり、超選択的アクセスの喪失につながります。非標的塞栓症の場合、機械的カテーテル指向性血栓摘出術が試みられる可能性がありますが、NSLEAが血管壁に付着し非常に柔軟であるため、非常にしばしば成功しません。大血管では、ステントなどで薬剤を血管壁にトラップすることが選択肢となる可能性があります。ポリマーには追加の考慮事項が適用されます。タンタルベースの製剤は、表在領域で使用された場合に永続的な皮膚のタトゥー効果を引き起こす可能性があり、追跡CTで金属アーチファクトを生成します。DMSOは、過度に急速にまたは過剰な量で注入された場合、実質的な血管攣縮や急性心肺反応を引き起こす可能性があり、意図する塞栓終点を損ない、極端な状況では生命を脅かす可能性があります。全体的に、NSLEAに関連するほとんどの合併症は軽微です（CIRSEグレードI～II）。軽い痛み、一過性の発熱、予想される局所炎症反応による不快感を特徴とする塞栓後症候群（PES）は一般的であり、合併症というよりも手技の結果として予想されるべきです。その臨床的影響は標的臓器によって異なりますが、一般的には自然治癒性であるか、単純な鎮痛剤や抗炎症療法で管理可能です。それにもかかわらず、主要なイベント（CIRSEグレードIII～V）の可能性を認識することは、入念な準備と注入プロトコルの遵守、および厳格な対象者選択の重要性を強調しています。これらの潜在的な有害事象を徹底的に理解し、推奨される技術的プロトコルを遵守し、慎重な計画と適切な対象者へのカウンセリングを行うことは、NSLEA手技の安全性と有効性を最大化するために不可欠です。局所施設、材料、および手技の標準化に基づいた専門的な品質保証プロセスは、専門家が合併症の発生を監督するのに役立ちます。

まとめと今後の展望

NSLEAは非常に汎用性が高く、幅広い臨床シナリオで小・中血管の超選択的塞栓術を可能にします。サイアノアクリレートは一般的に緊急時に好まれ、ポリマーは選択的な手技で好まれますが、選択は主に専門家の経験と好みによって決定されます。液体塞栓剤を他の塞栓剤と組み合わせることで、臨床応用がさらに広がります。NSLEAに対する関心は、専門家や製造業者間で高まっています。ヨーロッパでは、時間の経過とともにX線不透過性が減少してCT金属アーチファクトを低減するポリマーや、剪断応力に応じて浸透を調整し、送達制御を改善する適合性塞栓剤など、いくつかの新しい薬剤が登場する予定です。公開された技術ガイドラインに従って使用される場合、NSLEAは安全かつ効果的です。しかし、習熟には機械的または粒子状塞栓剤よりも長い学習曲線が必要です。マイクロカテーテル、針、NSLEAを習得し、同時に標的血管領域の血流動態を理解するためには、専門家向けの徹底的なトレーニングが不可欠です。その独自の特性を考慮すると、すべての専門家はNSLEAに精通し、確立された推奨事項を遵守しながら柔軟に適用すべきです。

用語集

非硬化性液体塞栓剤 (NSLEA): 血管を閉塞させるために使用される液体の薬剤で、血管組織を硬化させずに作用します。
塞栓術: カテーテルなどを介して塞栓剤を送り込み、標的血管を意図的に閉塞させる治療手技です。
インターベンショナルラジオロジー (IR): 画像診断技術を応用して、低侵襲な治療を行う診療科です。
サイアノアクリレート: 液体接着剤の一種で、血液と接触すると急速に重合して固まり、血管を閉塞させます。
ポリマー: 溶媒中で液体として存在し、血液中で溶媒が拡散することで固化し、血管を閉塞させる薬剤です。
透視下: X線透視画像を見ながら手技を進めることです。
エチオダイズドオイル: サイアノアクリレートに混合され、X線不透過性を提供し、重合時間を調整するヨウ素化造影剤です。
ジメチルスルホキシド (DMSO): ポリマーの溶媒として使用される化学物質で、血管に注入されるとポリマーが沈殿します。
アニオン重合: 弱塩基性（血液など）の環境で、アニオンが反応を開始点となって分子が連結し、ポリマーを形成する化学反応です。
マイクロカテーテル: 細い血管内を走行し、塞栓剤を正確に送達するために使用される非常に細いカテーテルです。
カテーテルエンタラップメント: 塞栓剤がカテーテル先端に固着し、カテーテルが血管内に閉じ込められてしまう合併症です。
非標的塞栓症: 塞栓剤が意図しない血管に流れ込み、健康な組織に損傷を与える合併症です。
塞栓後症候群 (PES): 塞栓術後に予想される炎症反応によって引き起こされる、軽度の痛みや発熱などの症状です。
血管攣縮: 血管が一時的に狭くなる現象で、血流が減少することがあります。
動静脈奇形 (AVM): 動脈と静脈が毛細血管を介さずに異常に直接つながる血管病変です。
前立腺動脈塞栓術 (PAE): 前立腺肥大症などの治療のために、前立腺に血液を供給する動脈を塞栓する手技です。
門脈塞栓術 (PVE): 肝臓手術前の準備として、門脈の一部を塞栓して残りの肝臓の成長を促す手技です。
タイプ2エンドリーク (EL-2): 動脈瘤内の血流が、塞栓術後も側副路などを介して持続する現象です。