難治性前立腺がん治療の安全性向上へ：PET画像で副作用リスクを早期発見

August 12, 2026 · 論文解説

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解説対象論文: PET-based risk stratification for adverse events under [225Ac]Ac-PSMA radioligand therapy
European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging｜被引用数: 0（2026年8月12日時点）

転移性去勢抵抗性前立腺がん（mCRPC）に対する治療法として期待される[225Ac]Ac-PSMA放射性リガンド療法（RLT）は、治療効果が高い一方で、腎臓や血液系への有害事象リスクを伴います。本研究は、これらの副作用を治療前に予測するためのパラメータを特定することを目的とし、[18F]F-PSMA-1007 PET/CTで得られる腎臓の標準化摂取値（SUV）と骨の腫瘍体積が、それぞれ腎臓および血液系の有害事象の予測マーカーとして有用であることを示唆しました。これにより、脆弱な対象者群における治療前リスク層別化をサポートする可能性が示されています。

研究サマリー（FINER & PICO）

Feasible実施可能性	治療前のルーチンなPET/CT画像と臨床検査データを用いるため、既存のインフラで実施可能です。
Ethical倫理面	人道的かつ倫理的なガイドラインに基づき実施され、対象者からの同意を得ています。
Interesting面白さ	治療効果が高いものの副作用リスクが高い新規治療の安全性を向上させる新たな予測因子を提示します。
Novel新規性	[225Ac]Ac-PSMA RLTにおける腎毒性予測因子としてPET由来の腎臓SUVが従来の指標より優れることを初めて示唆しました。
Relevant切実さ	高度な前立腺がん治療の安全性向上に貢献し、対象者のQOL改善に直結する重要な知見です。
Measurable測定可能性	腎臓SUV、骨腫瘍量、eGFR、Hbなど、定量可能で客観的なマーカーを使用しています。
Modifiable派生・改善	PET画像や血液検査の結果に基づいて治療計画を調整し、副作用リスクを低減できる可能性があります。
Structured文章構造	研究目的、方法、結果、考察、結論が明確に記述されており、構造化された研究デザインです。
PICO / PECO対象・介入・比較・結果	転移性去勢抵抗性前立腺がん対象者（P）において、[225Ac]Ac-PSMA RLT前のPET由来腎臓SUV/骨PSMA-TV（I）は、TER/ベースラインeGFR/Hb（C）と比較して、腎・血液系有害事象（O）をより良く予測するか。

はじめに：難治性前立腺がん治療と副作用の課題

どうも、Beyond the Pixelです。転移性去勢抵抗性前立腺がん（mCRPC）は、多剤耐性を示す進行性の疾患であり、その治療は依然として大きな課題です。近年、α線放出核種であるアクチニウム-225を用いた前立腺特異的膜抗原（PSMA）標的放射性リガンド療法（[225Ac]Ac-PSMA RLT）が、有望な救済治療オプションとして注目されています。この治療法は、高い線エネルギー付与（LET）により強力で局所的なDNA損傷を引き起こし、従来のルテチウム-177（[177Lu]Lu）-PSMA RLTで進行が見られた対象者にも治療効果を示すことがあります。実際、2024年に発表された多施設共同試験では、[225Ac]Ac-PSMA RLTの無増悪生存期間中央値が7.9ヶ月と報告され、18件の研究を含むレビューでは、PSA値が50%以上低下した対象者が65%に達したことが示されています。しかし、[225Ac]Ac-PSMA RLTのアクチニウム-225の高い放射線エネルギーは、[177Lu]Lu-PSMA RLTと比較して、腎臓および血液系の毒性リスクの増加と関連しています。特に、以前に[177Lu]Lu-PSMA RLTの治療歴がある対象者では、約42%で腎機能障害が発生し、同様に約3分の1の治療前対象者でグレード3貧血が報告されています。このような副作用の予測因子を特定することは、対象者の選択と治療の安全性を最適化するために不可欠です。現在、腎機能と骨髄機能を示す臨床検査値の定期的なモニタリングが推奨されています。また、腎臓の尿路閉塞を評価し、尿細管抽出率（TER）を定量するために、テクネチウム-99m（[99mTc]Tc）-MAG3腎シンチグラフィが通常行われています。しかし、MAG3シンチグラフィの予測的価値については依然として議論があります。一方で、[18F]F-PSMA-1007などのPSMA標的トレーサーを用いたPET/CTは、RLT開始前のPSMA発現確認に用いられていますが、腎機能に関する貴重な情報も提供できる可能性があります。Rassekらの研究では、PSMA PET/CTにおける腎臓の摂取量がTERなどの確立された機能的マーカーと相関することが示されています。PETベースの腎機能イメージングは、高い空間分解能と標準化摂取値（SUV）による絶対定量化が可能であるため、従来の腎シンチグラフィに比べて重要な利点を提供できる可能性があります。また、PSMA PETはRLTを予定している対象者にはすでにルーチンで実施されているため、これらのデータを腎機能評価に利用できることは大きなメリットです。本研究は、[225Ac]Ac-PSMA-I&T RLTにおける腎毒性に対するPET由来の腎臓摂取量の予測的価値、および血液毒性に対するPETベースの腫瘍量（特に骨転移）の予測的価値を評価することを目的としています。

研究デザイン：遡及的解析で副作用予測因子を探る

本研究は、[225Ac]Ac-PSMA-I&T RLTを受けた26名の対象者（平均年齢72±6歳）を遡及的に解析しました。対象者の多くは、アンドロゲン除去療法、アビラテロン酢酸エステル、エンザルタミド、ドセタキセル、カバジタキセル、そして[177Lu]Lu-PSMA RLTを含む複数の前治療歴がある進行性のmCRPCでした。治療開始前には、全ての対象者が[18F]F-PSMA-1007 PET/CTを受けており、両側の腎臓を手動でセグメンテーション（領域分割）することにより、腎臓の標準化摂取値（SUV）が定量されました。また、全腫瘍体積（PSMA-TV）と骨のPSMA-TVも算出されました。さらに、尿細管抽出率（TER）を評価するために、[99mTc]Tc-MAG3腎シンチグラフィが実施されました。治療前、治療中、治療サイクル間に、推定糸球体濾過量（eGFR）やヘモグロビン（Hb）を含む標準的な臨床検査値が評価されました。腎イベントは、eGFRが20%以上低下した場合と定義され、貧血は有害事象共通用語規準（CTCAE）バージョン5に基づいて分類されました。

**Table 1.** Table 1 Patient characteristics (n = 26) Variable (mean ± SD) Age 73 ± 6 Heigh (m) 1.75 ± 0.08 Weigh (kg) 80 ± 15 Gleason score 8 ± 1 Previous treatments (n=) Radical prostatectomy 13 Primary radiation therapy 5 Androgen deprivation therapy 26 Enzalutamide 18 Abiraterone acetate 23 Previous chemotherapy 24 Docetaxel 23 Cabazitaxel 10 [177Lu]Lu-PSMA RLT 23 Cycles (n=) 5 ± 3 Interval to last potentially haemato- or nephrotoxic therapy* (days)**解説:** この表は、本研究に参加した26名の対象者の基本的な特性を示しています。これには、平均年齢、身長、体重といった基本的な情報に加え、過去に受けた治療の種類（前立腺全摘術、放射線治療、アンドロゲン除去療法など）、ベースライン時のヘモグロビンやeGFRといった標準的な臨床検査値、そして[99mTc]Tc-MAG3由来TERや[18F]F-PSMA-PET/CT由来腎臓SUVなどの画像診断パラメータが含まれています。

研究結果：PET-SUVが腎イベントの強力な予測因子に

治療中、eGFR（P=0.0018）とHb（P=0.0002）の両方が有意に低下しました。26名の対象者中、8名（31%）が腎イベントを経験し、10名（38%）がグレード3貧血を発症しました。

**Figure 1.** Fig. 1 Renal Events under Actinium-225 prostate-specific membrane antigen radioligand therapy-I&T ([225Ac]Ac-PSMA-I&T RLT). (A) Line graph illustrating changes in estimated glomerular filtration rate from baseline to nadir. Each dot represents an individual patient with解説: この図は、[225Ac]Ac-PSMA-I&T RLT治療中の腎イベントを評価したものです。(A)は、治療前（ベースライン）と治療中のeGFR最低値（ナディア）の変化を対象者ごとに線で結んで示しており、赤線はeGFRが20%以上低下した対象者（腎イベント）を表します。(B)は、eGFRの変化率を大きい順に並べたウォーターフォールプロットで、赤色の棒はeGFRが20%以上低下した腎イベントの対象者を示しています。

[18F]F-PSMA-1007 PET/CTで測定された腎臓のSUVは、eGFR（r=0.498; P=0.01）とTER（r=0.413; P=0.036）の両方と有意な相関を示し、PETベースの腎臓定量が腎機能を反映する可能性が示唆されました。ROC解析（受信者操作特性曲線分析）により、腎イベントを予測するための最適なカットオフ値が特定されました。

**Table 2.** Table 2 Receiver-Operating characteristics for renal events Variable AUC Cut-off P-value Imaging based parameters [18F]F-PSMA-PET/CT-derived PSMA-TV (ml)**解説:** この表は、腎イベントの予測における各パラメータのROC解析の結果をまとめたものです。画像ベースのパラメータ（[18F]F-PSMA-PET/CT由来腎臓SUVなど）と臨床パラメータ（年齢、ベースラインeGFRなど）について、曲線下面積（AUC）、最適なカットオフ値、およびP値が示されています。

その結果、[18F]F-PSMA-1007 PET/CT由来の腎臓SUV（カットオフ値：8.425）が腎イベントの最も強力な予測因子として浮上し、オッズ比（OR）は0.095（P=0.011）であり、TER（P=0.165）やベースラインeGFR（P=0.245）よりも優れた予測性能を示しました。

**Table 3.** Table 3 Univariate predictors for renal events Variable Odds Ratio解説: この表は、腎イベントの単変量予測因子を示しています。様々な画像ベースのパラメータと臨床パラメータについて、オッズ比（Odds Ratio）、95%信頼区間（CI）、およびP値がリストされており、[18F]F-PSMA-1007 PET/CT由来腎臓SUVなどが有意な予測因子として挙げられています。

また、カプラン・マイヤー解析（生存解析の一種）に基づくと、低い腎臓SUVは腎イベントフリー生存期間の短縮と関連していました（P=0.001）。

**Figure 2.** Fig. 2 Kaplan-Meier Analysis for Renal Event-free Survival. Increased Fluorine-18 prostate-specific membrane antigen ([18F]F-PSMA) posi tron emission tomography/computed tomography (PET/CT)-derived renal standardized uptake value (SUV, A) was significantly associated with prolonged renal event-free survival PFS. There was tendency toward a shorter interval to potentially nephrotoxic systemic ther**解説:** この図は、腎イベントフリー生存期間に関するカプラン・マイヤー解析の結果を示しています。(A)では、[18F]F-PSMA-PET/CT由来の腎臓SUVが高い対象者の方が腎イベントフリー生存期間が有意に長いことを示しています。(B)では、潜在的に腎毒性のある前治療からの間隔が短い場合に腎イベントフリー生存期間が短くなる傾向が示されています。(C)のベースラインeGFRと(D)の[99mTc]Tc-MAG3由来TERは、腎イベントフリー生存期間の有意な予測因子ではありませんでした。

貧血に関しては、ベースラインのヘモグロビン（Hb）値（P=0.002）がグレード3貧血の最も強力な予測因子であり、これに加えて、血小板数、白血球数、アルカリホスファターゼ（AP）、骨のPSMA-TV、乳酸脱水素酵素（LDH）なども寄与することが示されました（それぞれP≤0.037）。

**Table 4.** Table 4 Receiver-Operating characteristics for anemia Variable AUC Cut-off P-value Imaging based parameters [18F]F-PSMA-1007 PET/CT-derived PSMA-TV (ml)**解説:** この表は、貧血の予測における各パラメータのROC解析の結果をまとめたものです。画像ベースのパラメータ（骨のPSMA腫瘍体積など）と臨床パラメータ（ヘモグロビン、白血球数など）について、曲線下面積（AUC）、最適なカットオフ値、およびP値が示されています。

**Table 5.** Table 5 Univariate predictors for anemia Variable Odds Ratio解説: この表は、貧血の単変量予測因子を示しています。様々な画像ベースのパラメータと臨床パラメータについて、オッズ比（Odds Ratio）、95%信頼区間（CI）、およびP値がリストされており、ベースラインHbや骨のPSMA腫瘍体積、乳酸脱水素酵素などが有意な予測因子として挙げられています。

同様に、カプラン・マイヤー解析では、ベースラインHbが貧血フリー生存期間の最も強力な予測因子として現れました（P=0.0007）。骨のPSMA-TVも貧血フリー生存期間の予測因子でした（P=0.024）。

**Figure 5.** Fig. 5 Kaplan-Meier Analysis for Anemia-free survival. Lower osse ous prostate-specific membrane antigen-tumor volume (PSMA-TV, A) on Fluorine-18 ([18F]F)-PSMA positron emission tomography/com puted tomography (PET/CT) was significantly associated with longer解説: この図は、貧血フリー生存期間に関するカプラン・マイヤー解析の結果を示しています。(A)では、[18F]F-PSMA-PET/CT由来の骨PSMA腫瘍体積が低い対象者の方が貧血フリー生存期間が有意に長いことを示しています。(B)のベースラインヘモグロビン（Hb）は貧血のより強力な予測因子でした。(C)の乳酸脱水素酵素（LDH）と(D)のアルカリホスファターゼ（AP）の上昇も、貧血リスクと有意に関連していました。

興味深い症例として、[18F]F-PSMA-PET/CTで腎臓SUVがカットオフ値を下回り、腎イベントのリスクが高いとされた対象者の例が示されました。この対象者では、eGFRと[99mTc]Tc-MAG3由来のTERは低いリスクを示唆していましたが、治療中に腎機能が40%低下する腎イベントを経験しました。これは、従来の腎機能評価指標よりもPET由来の腎臓摂取量の優れた予測的価値を浮き彫りにしています。

**Figure 3.** Fig. 3 Case Example of a Patient with a Renal Event.(A) Fluorine-18 prostate-specific membrane antigen ([18F]F-PSMA) positron emission tomography/computed tomography (PET/CT) illustrating segmenta tion of the left (in green) and right kidney (in red) with maximum intensity-projection (MIP), CT, PET and fused PET/CT. Technetium- 99m ([99mTc]Tc)- Mercaptoacetyltriglycine (MAG3) renal scintigra phy with dorsal planar images (B, left kidney marked in green, right kidney marked in red) and the respective renograms (C, green line for the left kidney, red line for the right kidney; vertical line marking the administration of 10 mg furosemide) of the same patient. (D) illus**解説:** この図は、腎イベントを経験した対象者の代表的な症例を示しています。(A)は[18F]F-PSMA PET/CT画像で、左腎臓（緑色）と右腎臓（赤色）のセグメンテーションを示しています。(B)は[99mTc]Tc-MAG3腎シンチグラフィの背面画像、(C)は腎シンチグラフィのレノグラム（腎機能曲線）です。(D)は、[225Ac]Ac-PSMA-I&T RLT治療中のベースラインとeGFRの最低値を示しており、PET由来の腎臓SUVが低い対象者で腎イベントのリスクが高いことを示唆しています。

その他の血液学的パラメータに関しては、白血球数と血小板数も治療中に有意に減少しました（白血球数：ベースライン5.27±1.55×10^3/µLから4.01±1.47×10^3/µLへ、P<0.0001；血小板数：ベースライン225±86×10^3/µLから163±72×10^3/µLへ、P=0.0005）。しかし、臨床的に関連のあるグレード3以上の白血球減少症（4%）または血小板減少症（8%）は稀でした。

**Figure 4.** Fig. 4 Anemia under Actinium-225 prostate-specific membrane anti gen-I&T radioligand therapy ([225Ac]Ac-PSMA RLT). Violin plot demonstrating baseline hemoglobin and corresponding nadir during treatment (A). Sankey graph depicting anemia severity, graded accord ing to common terminology criteria of adverse events (CTCAE) at解説: この図は、[225Ac]Ac-PSMA RLT中の貧血発生状況を示しています。(A)は、治療前（ベースライン）と治療中のヘモグロビン（Hb）最低値（ナディア）をバイオリンプロットで示しており、治療中にHbが有意に低下したことを表します。(B)は、ベースラインと治療中の貧血の重症度（CTCAE分類）の変化をサンキーグラフで示しており、グレード3以上の貧血の発生率が増加したことを示しています。

考察：個別化された治療計画への示唆

本研究は、治療前の[18F]F-PSMA-1007 PET/CTが、[225Ac]Ac-PSMA-I&T RLT中の有害事象発生に関して有用な予測的情報を提供する可能性を示唆しています。特に、腎臓のSUVは標準的な腎機能マーカー（eGFR、TER）と相関し、腎イベントの最も強力な予測因子でした。同様に、ベースラインHbは重度の貧血のリスクがある対象者を特定しました。これらの結果は、脆弱な対象者群における個別化されたリスク層別化を支援するために、容易に得られる画像情報と臨床検査マーカーが役立つことを示唆しています。本研究で観察されたグレード3貧血の発生率は38%と高く、先行研究の11%と比較して高い値でした。これは、本研究の対象者群がより多くの前治療を受けていたことに起因すると考えられます。骨格における高い腫瘍負荷も、血液毒性リスクと相関することが示されており、これは以前の[177Lu]Lu-PSMA RLTに関する研究と一致しています。ただし、ベースラインHbが骨のPSMA-TVよりも強力な予測因子であり、簡便でアクセスしやすいリスクマーカーを提供することが示されました。腎イベントに関しては、KDIGO CKDワーキンググループの最近の推奨基準を適用した結果、対象者の31%で腎イベントが観察されました。これは、[225Ac]Ac-PSMA RLT中の腎機能低下に関する先行研究の報告と一致しています。本研究では、[18F]F-PSMA-1007 PET/CT由来の腎臓SUVが腎イベントの最も強力な予測因子（OR, 0.095; P = 0.011）として浮上し、腎イベントフリー生存期間の短縮と関連していました。さらに、[225Ac]Ac-PSMA-I&T RLTと、以前に適用された腎毒性を持つ可能性のある全身療法との間隔が短いほど、腎イベントのリスク増加と関連していました（OR, 0.171; P = 0.046）。これは、治療間隔が短い対象者では腎機能の予備能が低下している可能性を示唆しています。PSMA PETを腎機能イメージングに利用することについては、尿排泄による潜在的な交絡があるため、議論の余地があります。しかし、本研究では、PET由来の腎臓摂取量と標準的な腎機能測定値（eGFR、TER）との間に一貫した相関が示され、このアプローチがPETベースの腎臓評価の信頼できるツールであることが支持されました。興味深いことに、PETにおける腎臓SUVが高い対象者ほど腎機能障害のリスクが低いというデータが示されました。これは、腎臓SUVが腎尿細管のPSMA発現というよりは、腎排泄と機能予備能を反映している可能性を示唆しています。

研究の限界と今後の展望

本研究には、後方視的な単一施設デザイン、サンプルサイズの小ささ、および外部検証の欠如といった限界があります。腎臓および血液毒性の主要な潜在的交絡因子（対象者の年齢や前治療歴など）は単変量解析で考慮されましたが、サンプルサイズが限られていたため、堅牢な多変量解析は行えませんでした。したがって、本研究で提示された知見は探索的な性質のものであり、慎重に解釈されるべきです。これらの予備的観察の確認と洗練には、複数の共変量を適切に調整できる、より大規模で包括的な対象者コホートにおける検証が必要となるでしょう。また、本研究では[18F]F-PSMA-1007 PET/CTのみを対象としていますが、将来の研究では、ガリウム-68標識放射性トレーサーがこの文脈で同様の予測的有用性をもたらすかどうかを調査する必要があります。最後に、毒性評価のための臨床検査パラメータは、ベースラインと各治療サイクル後4〜6週間で評価されました。このアプローチは確立され臨床的に検証された追跡プロトコルを反映していますが、臨床的に関連があり、治療を制限する可能性のある毒性の検出、特に遅発性または長期的な毒性効果をより包括的に捉えるためには、より長い追跡期間が望ましいでしょう。

用語集

[225Ac]Ac-PSMA RLT: 転移性去勢抵抗性前立腺がんに対する新しい放射性リガンド療法の一つで、アクチニウム-225という放射性同位体を用いて前立腺がん細胞を標的とします。
mCRPC (転移性去勢抵抗性前立腺がん): ホルモン療法が効かなくなり、がんが他の臓器に転移した進行性の前立腺がん。
PET/CT (陽電子放出断層撮影/CT): 放射性薬剤を体内に投与し、その分布を画像化してがん病変などを検出する検査法で、CT画像と組み合わせることで詳細な位置情報が得られます。
PSMA (前立腺特異的膜抗原): 前立腺がん細胞の表面に多く発現するタンパク質で、診断や治療の標的となります。
SUV (標準化摂取値): PET検査で用いられる指標で、組織への放射性薬剤の集積度を標準化して数値化したもの。がんなどの病変の活動性を示す目安となります。
eGFR (推定糸球体濾過量): 血液中のクレアチニン値などから腎臓の機能を推定する指標で、腎臓が血液をろ過する能力を示します。
Hb (ヘモグロビン): 赤血球に含まれるタンパク質で、酸素を運搬する役割があります。貧血の指標となります。
TER (尿細管抽出率): 腎臓の尿細管が血液中の物質をどれだけ効率よく除去できるかを示す指標で、腎機能の一部を評価します。
CTCAE (有害事象共通用語規準): 治療中に発生する副作用（有害事象）の重症度を分類するための標準的な基準。
ROC解析 (受信者操作特性曲線分析): 診断テストや予測モデルの性能を評価するための統計手法。
オッズ比 (OR): ある事象の発生しやすさを表す指標で、要因がある群とない群での事象発生のオッズ（確率）の比率です。
カプラン・マイヤー解析: 治療後の生存期間やイベントフリー期間の推移を評価するための統計解析手法。
PSMA-TV (PSMA腫瘍体積): PSMA PET/CT画像で検出された腫瘍の総体積。