膵臓の嚢胞性病変：IPMNと膵臓がんの診断・監視戦略を徹底解説

September 1, 2026 · 論文解説

🎧 この記事を音声で聴く（AI生成Podcast）

解説対象論文: Malignant potential of intraductal papillary mucinous neoplasm (IPMN) of the pancreas: imaging assessment of IPMN-derived cancer and concomitant pancreatic ductal adenocarcinoma
Japanese Journal of Radiology｜被引用数: 0（2026年9月1日時点）

膵臓にみつかる嚢胞性病変は、その増加に伴い適切な評価と管理が重要になっています。特に「膵管内乳頭粘液性腫瘍（IPMN）」は膵臓がんの前駆病変として知られていますが、すべてががんに進行するわけではありません。本記事では、このIPMNのがん化の可能性や、IPMNとは別に発生する「同時性膵管腺癌」の概念、そしてそれらの画像評価と監視戦略について、最新の研究レビューに基づき、医療画像インフォマティクスの専門家の視点から詳しく解説します。

研究サマリー（FINER & PICO）

Feasible実施可能性	広範な断層画像診断の普及により膵臓嚢胞性病変の検出が増加しており、MRIやCTを用いた効率的な画像評価は実行可能です。
Ethical倫理面	膵臓嚢胞性病変の過剰な監視や外科的切除を避けつつ、がん化のリスクを適切に評価する倫理的配慮が重要です。
Interesting面白さ	IPMN由来がんだけでなく、IPMNとは別に発生する同時性膵管腺癌の概念とその画像診断は、診断戦略上非常に興味深い点です。
Novel新規性	IPMNが存在する膵臓全体を「フィールドデフェクト」として捉え、嚢胞自体の評価だけでなく膵臓全体のがんリスクを考慮する視点が提示されています。
Relevant切実さ	膵臓がんの前駆病変であるIPMNの適切な診断と管理、および同時性膵管腺癌の早期発見は、膵臓がん全体の予後改善に直結し、臨床上極めて重要です。
Measurable測定可能性	ガイドラインによって提案されたハイリスク病変や懸念される病変といった画像的特徴を指標に、悪性化リスクを定量的に評価できます。
Modifiable派生・改善	監視間隔や使用する画像モダリティ、監視終了時期など、リスク因子に応じて監視戦略を調整することで、対象者の管理を改善できます。
Structured文章構造	論文は膵臓嚢胞性病変の鑑別診断、IPMN由来がんの画像評価、同時性膵管腺癌の概念と画像所見、監視戦略の実際という明確な構造で構成されています。
PICO / PECO対象・介入・比較・結果	P(膵臓嚢胞性病変を有する対象者) I(画像診断を用いた監視) C(不適切な監視や過治療) O(IPMN由来がんおよび同時性膵管腺癌の早期発見と予後の改善)。

はじめに：増加する膵臓嚢胞性病変

どうも、Beyond the Pixelです。近年、MRIやCTといった「断層画像診断（身体を様々な断面で撮影する画像検査）」の普及により、膵臓にみつかる「膵臓嚢胞性病変（PCLs: Pancreatic Cystic Lesions）」の検出数が著しく増加しています。PCLsの大部分を占めると考えられているのが、「膵管内乳頭粘液性腫瘍（IPMN: Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm）」です。IPMNは「膵管腺癌（PDAC: Pancreatic Ductal Adenocarcinoma）」の「前駆病変（将来的にがんになる可能性のある病変）」として知られていますが、すべてのPCLsがIPMNであると仮定してしまうと、不必要な監視や過剰な治療につながる可能性があります。そのため、専門家はまず、PCLが本当にIPMNであるかどうか、特に「漿液性嚢胞性腫瘍（SCN: Serous Cystic Neoplasm）」のような悪性化の可能性がない病変と鑑別することが重要です。IPMNと診断された場合でも、その後の適切なリスク層別化が必要です。本レビューでは、IPMNに「高異型度異形成（high-grade dysplasia: がんになる可能性が高い細胞変化）」または「浸潤癌（invasive carcinoma: 周囲の組織に広がっているがん）」が合併している場合を「IPMN由来がん」と定義しています。現在のガイドラインで提唱されている「ハイリスク病変（HRS: High-risk stigmata: 悪性度が高いことを強く示唆する所見）」や「懸念される病変（WF: Worrisome features: 悪性化の可能性があり注意が必要な所見）」といった所見がこの評価の中心となりますが、各因子のリスクは一様ではないため、その数と相対的な重要度を考慮したリスク評価と管理が求められます。さらに、IPMNとは別に膵臓の別の部位に「同時性膵管腺癌（concomitant PDAC）」が発生することもあります。これは膵臓全体ががん化しやすい状態にある「フィールドデフェクト（Field defect: がん化しやすい背景を持つ領域）」を反映している可能性があります。同時性PDACは、IPMN由来がんと異なり、嚢胞のサイズや増大とは独立して進行することがあり、しばしば進行した段階で発見されます。したがって、IPMNの対象者に対する監視は、PCL自体の評価とIPMN由来がんの評価だけでなく、同時性PDACがないか膵臓全体を系統的に評価することが重要です。本レビューでは、PCLの鑑別診断、IPMN由来がんの画像評価、同時性PDACの概念と画像所見、および監視戦略の実践的考慮事項について議論しています。

IPMNとは？基本的な理解

IPMNは、膵臓の「主膵管（MPD: Main Pancreatic Duct）」やその分枝に発生する、粘液産生細胞からなる肉眼的に確認できる（通常5mm以上）膵管内上皮性腫瘍です。関与する部位によって主膵管型、分枝膵管型、混合型に分類されます。2024年の京都ガイドラインでは、画像所見に基づいて分枝膵管型IPMNを「主膵管と交通する直径5mm以上のPCL（仮性嚢胞を除く）」と定義し、主膵管型IPMNを「主膵管が他の閉塞原因なしに直径5mm以上に局所的またはびまん性に拡張しているもの」、混合型IPMNを「分枝膵管型と主膵管型の両方の特徴を持つもの」と定義しています

**Figure 1.** Fig. 1 Discrepancy between imaging-based and histopathologic clas sification of IPMN. a Branch-duct IPMNs (image diagnosis) in a 55-year-old woman. MRCP shows two PCLs suspected to commu nicate with the MPD (arrows) in the pancreatic head and body. The downstream lesion was histopathologically diagnosed as branch-duct IPMN with low-grade dysplasia, gastric subtype. In contrast, the upstream lesion showed extension of dysplastic epithelium into the MPD and was diagnosed as mixed IPMN with high-grade dysplasia, gastric subtype. b Mixed IPMN (image diagnosis) in a 71-year-old man. MRCP shows two PCLs. The upstream lesion was diagnosed as mixed IPMN on imaging because the communicating MPD was解説: 画像診断に基づくIPMNの分類と病理組織学的分類の間に生じうる不一致を示しています。例えば、画像上は分枝膵管型IPMNと診断された病変が、病理組織学的には主膵管への進展が見られ混合型IPMNと診断されるケースや、主膵管の拡張があっても病理組織学的には粘液過分泌によるものであり分枝膵管型IPMNと診断されるケースが示されています。

。ただし、これらの定義は画像診断に基づくものであり、病理組織学的分類や実際の膵管の関与範囲とは必ずしも一致しない点に注意が必要です。組織学的には、IPMNは胃型、腸型、膵胆管型の3つの形態学的サブタイプに分類されます。最も一般的な胃型は分枝膵管型IPMNに多く、比較的低リスクとされていますが、浸潤癌が発生すると通常の膵管腺癌のパターンを示すことが多いです。腸型は主膵管型IPMNに多く、高異型度異形成や浸潤癌のリスクが高いですが、発生する浸潤癌は粘液癌であることが多く、比較的予後が良いとされています。膵胆管型は稀ですが、予後不良とされています。

IPMNと他嚢胞性病変の鑑別

臨床上、主膵管型IPMN、特に慢性膵炎との鑑別は重要ですが、本レビューでは主に分枝膵管型IPMNと他のPCLの鑑別に焦点を当てています。分枝膵管型IPMNの特徴としては、多発性であることや主膵管との交通が挙げられます。京都ガイドラインの分枝膵管型IPMNの定義にも主膵管交通が含まれていますが、実際には多くの対象者、特に嚢胞が小さい場合には画像上明確な交通が示されないことがあり、診断を困難にしています。このような、画像所見だけでは確実に分類できない嚢胞性病変は「不確定PCL」と呼ばれます。悪性化の可能性がある病変を見落とすリスクを最小限にするため、粘液性病変を排除できない不確定PCLは、通常、低リスクの分枝膵管型IPMNと推定されて画像監視の対象となります。しかし、不必要な切除や過剰な監視を避けるためには、正確な鑑別診断が依然として重要です。

粘液性嚢胞性腫瘍（MCN）

「粘液性嚢胞性腫瘍（MCN: Mucinous Cystic Neoplasm）」は、IPMNと同様に悪性化の可能性を秘めた粘液性嚢胞性病変です。MCNの悪性化リスクは以前考えられていたよりも低いとされ、全体で約12%に高異型度異形成または浸潤癌が認められます。特に嚢胞が40mm未満で「壁在結節（嚢胞の内壁にできる突出したしこり）」のようなリスク因子がない場合、浸潤癌の頻度は非常に低いとされています。MCNは比較的稀で、PCL全体の約2%、外科的に切除されたPCLの約8%を占めます。MCNは女性に多く、膵臓の体部または尾部に発生することが特徴的です。画像上、MCNはしばしば厚い共通の被膜を持つ多房性嚢胞として「嚢胞内嚢胞」様に見えます。対照的に、分枝膵管型IPMNは既存の分枝膵管が拡張したものであるため、「ブドウの房状」と形容される「嚢胞が個々に集まった」ような形態を示す傾向があります。原則として、MCNは主膵管とは交通しませんが、例外的なケースも報告されています。

単純粘液性嚢胞（SMC）

「単純粘液性嚢胞（SMC: Simple Mucinous Cyst）」は、MCNとは異なる粘液性嚢胞性腫瘍で、主に平坦な胃型の粘液産生上皮で覆われ、明確な乳頭状構造や卵巣型間質を持たない10mmを超える空洞形成病変と定義されます。SMCはPCL切除の1%未満を占め、通常は単発性です。上皮には通常、低異型度異形成が認められますが、まれに高異型度異形成が存在することもあります。画像上、SMCは一般的に主膵管と交通しない単房性または多房性嚢胞で、嚢胞壁は薄く、増強効果を伴う壁在結節は通常ありません。これらの特徴は他のPCL、特に小さなMCNや分枝膵管型IPMNと重複するため、術前の確定診断は困難です。

漿液性嚢胞性腫瘍（SCN）

「漿液性嚢胞性腫瘍（SCN）」は、本質的に悪性化の可能性がほとんどない嚢胞性腫瘍であり、無症状の対象者には治療は不要です。 historically「漿液性嚢胞性癌」も報告されていますが、ほとんどは転移性疾患と考えられており、真の原発性漿液性嚢胞性癌は極めて稀です。SCNの管理戦略はIPMNと大きく異なるため、両者の鑑別は重要です。SCNは比較的稀で、PCL全体の約4%、外科的に切除されたPCLの10〜16%を占めます。微小嚢胞型と大嚢胞型が主なタイプであり、微小嚢胞型は特徴的なハニカム状の外観を示すことが多いですが、大嚢胞型は分枝膵管型IPMNに類似することがあります。臨床では両方の要素が共存する「混合型」も用いられます。大嚢胞性病変内またはその隣接部に微小嚢胞性成分が存在することや、中心性線維性瘢痕または瘢痕石灰化は、SCNをIPMNと鑑別するのに役立ちます

**Figure 2.** Fig. 2 Serous cystic neoplasm mimicking IPMN with an enhancing mural nodule in a 68-year-old man. a Late-phase contrast-enhanced MRI shows a multilocular cystic lesion in the pancreatic head. An enhancing mural nodule-like structure is seen at the periphery of the lesion (arrow). b Oblique coronal T2-weighted MRI shows that the解説: 68歳男性の症例で、IPMNの造影壁在結節（充実性成分）を模倣する漿液性嚢胞性腫瘍（SCN）を示しています。aでは造影MRI後期相で膵頭部に多房性嚢胞性病変が見られ、病変の辺縁に増強効果を伴う壁在結節様の構造が示されていますが、bの斜冠状T2強調MRIではこの構造が微小嚢胞の集簇であることが示されています。

。主膵管に隣接して発生したSCNが、主膵管と交通しているように見えたり、圧迫により上流の主膵管拡張を引き起こしたりする場合があるため、IPMN、特にリスク因子として主膵管拡張を伴うIPMNと誤診しないよう注意が必要です

**Figure 3.** Fig. 3 Serous cystic neoplasm mimicking IPMN with MPD dilatation in a 38-year-old woman. a MRCP shows a multilocular cystic lesion in the pancreatic tail. The MPD is compressed by the lesion, with upstream ductal dilatation (arrow). b Unenhanced CT shows a central解説: 38歳女性の症例で、主膵管（MPD）拡張を伴うIPMNを模倣する漿液性嚢胞性腫瘍（SCN）を示しています。aのMRCPでは膵尾部に多房性嚢胞性病変が見られ、病変による主膵管の圧迫により上流の膵管が拡張しています。bの非造影CTでは、中心性の線維性瘢痕と複数の石灰化が見られます。

。

仮性嚢胞、貯留嚢胞、その他の鑑別

「仮性嚢胞」は膵炎に起因する非腫瘍性の嚢胞性病変で、悪性化の可能性はありません。膵管の破綻から生じるため、理論的には主膵管と交通する可能性がありますが、画像上常に明らかとは限りません。したがって、膵炎の既往は重要な鑑別点となります。一方、「貯留嚢胞」は、膵管の狭窄や閉塞により二次的に発生する嚢胞です。重要なのは、下流に閉塞性病変、特に膵管腺癌がないかを評価することです。一部の等吸収性膵管腺癌は標準的なCTプロトコルでは識別が困難な場合があります

**Figure 4.** Fig. 4 Retention cyst caused by isoattenuating PDAC in a 68-year- old man. a Pancreatic-phase contrast-enhanced CT shows a PCL in the pancreatic head (arrow). b Pancreatic-phase contrast-enhanced CT obtained at a more downstream level toward the duodenal papilla shows no obvious solid mass causing downstream obstruction. c Late-**解説:** 68歳男性の症例で、等吸収性の膵管腺癌（PDAC）によって引き起こされた貯留嚢胞を示しています。aの膵実質相造影CTでは膵頭部に膵臓嚢胞性病変（PCL）が見られます。bの膵実質相造影CTで下流のレベルでは明らかな充実性病変は確認できませんが、cの後期相造影CTではPCLの下流に進行性の遅延造影効果を伴う充実性病変（PDAC）が明らかになっています。

。そのような場合、遅延相画像、デュアルエナジーCT再構成、MRI、「超音波内視鏡検査（EUS: Endoscopic Ultrasonography）」が補完的な情報を提供する可能性があります。貯留嚢胞は「膵管上皮内腫瘍（PanIN: Pancreatic Intraepithelial Neoplasia）」と関連して発生することもあり

**Figure 5.** Fig. 5 Suspected retention cyst associated with PanIN in a 72-year-old man. a MRCP shows a PCL in the pancreatic body (arrow). Subtle stenosis of the adjacent MPD is also suspected (arrowhead). b Follow- up MRCP 2 years later shows enlargement of the PCL (arrow). MPD stenosis has also progressed (arrowhead), with worsening upstream MPD dilatation. c Arterial-phase contrast-enhanced MRI obtained解説: 72歳男性の症例で、膵管上皮内腫瘍（PanIN）に関連する貯留嚢胞の疑いを示しています。aのMRCPでは膵体部に膵臓嚢胞性病変（PCL）が見られ、隣接する主膵管（MPD）のわずかな狭窄も疑われます。bの2年後のフォローアップMRCPではPCLの拡大とMPD狭窄の進行、上流MPD拡張の悪化が見られます。cの2年後の動脈相造影MRIではPCLの近く、MPD狭窄部位に充実性病変（PDAC）が確認され、2年前にはすでにPanINが存在し、二次的な膵管の変化を引き起こしていた可能性が示唆されます。

、明らかな充実性病変だけでなく、膵実質や主膵管の微妙な変化にも注目する必要があります。その他、リンパ上皮嚢胞などの非腫瘍性嚢胞性病変や、神経内分泌腫瘍や充実性偽乳頭状腫瘍のように広範囲に嚢胞変性を伴う充実性腫瘍も鑑別診断に含まれます。

IPMN由来がんの画像評価とリスク層別化

IPMNはPanINとともに、膵管腺癌（PDAC）の代表的な前駆病変です。IPMNは低異型度異形成から高異型度異形成、そして最終的に浸潤癌へと進行する多段階発がんモデルが提唱されています。高異型度異形成を伴うIPMN（高悪性度IPMN）は一部の地域では上皮内癌とも呼ばれます。本レビューでは、IPMN由来がんを「高異型度異形成または関連する浸潤癌を伴うIPMN」と定義しています。IPMN由来がんは、全PDACの約10〜15%を占めると報告されています。IPMNの管理を導くため、様々なガイドラインがIPMN由来がんを示唆するリスク因子を提唱しています

**Table 1.** Table 1 Summary of risk features based on major guidelines Risk features Kyoto 2024 [11] Europe 2018 [15] AGA 2015 [27]**解説:** 京都ガイドライン、欧州ガイドライン、米国消化器病学会（AGA）ガイドライン、米国放射線学会（ACR）ホワイトペーパー、米国消化器病学会（ACG）ガイドラインといった主要なガイドラインに基づき、IPMN由来がんを示唆するリスク因子がまとめられています。閉塞性黄疸、増強効果を伴う壁在結節・充実性成分、主膵管拡張、細胞診、急性膵炎、血清CA19-9上昇、糖尿病、嚢胞サイズ、嚢胞壁の肥厚・増強効果、主膵管の急激な口径変化と膵尾側萎縮、リンパ節腫脹、増大などがリスク因子として挙げられ、各ガイドラインにおけるハイリスク病変（HRS）や懸念される病変（WF）としての分類や閾値の違いが示されています。

。京都ガイドラインでは、IPMN由来がんを強く示唆する所見を「ハイリスク病変（HRS）」、悪性化の可能性を伴う所見を「懸念される病変（WF）」に分類しています。メタアナリシスでは、HRSまたはWFの存在は悪性化を予測する上で比較的高い感度（83%）を示しましたが、特異度（53%）は中程度でした。京都ガイドラインに基づく最近の大規模コホート研究では、リスク因子のないIPMNにおけるIPMN由来がんの頻度は0.05%であったのに対し、WFを有するIPMNでは1.3%、HRSを有するIPMNでは49%でした。単一のWFは特異度が低いものの、複数のWFが存在することでリスク層別化が改善されることが報告されています。ガイドラインでは、各WFに関連するリスクが一様ではないため、管理決定にはリスク因子の数と相対的な重みの両方を考慮すべきだとされています。専門家は、各画像所見に関連する相対的なリスクを理解する必要があります

**Table 2.** Table 2 Summary of meta-analyses of imaging predictors for malignancy Study Period (years)**解説:** 悪性腫瘍の画像予測因子に関するメタアナリシスの結果をまとめた表です。増強効果を伴う壁在結節・充実性成分、主膵管拡張、嚢胞サイズ、嚢胞壁の肥厚、主膵管の急激な口径変化と膵尾側萎縮、リンパ節腫脹といった各画像所見について、複数の研究からのプールされたオッズ比とその95%信頼区間が示されており、特に増強効果を伴う壁在結節・充実性成分や、主膵管の急激な口径変化と膵尾側萎縮が高いオッズ比を示していることが分かります。

。表2にまとめられた画像所見の中で、増強効果を伴う壁在結節または充実性成分は、悪性化の最も強い予測因子の1つです

**Figure 6.** Fig. 6 Branch-duct IPMN with an enhancing mural nodule ≥5 mm, categorized as high-risk stigmata, in a 77-year-old man. a Oblique coronal T2-weighted MRI shows a PCL in the pancreatic head with an intracystic mural nodule larger than 5 mm (arrow). b Late-phase con**解説:** 77歳男性の症例で、増強効果を伴う5mm以上の壁在結節（ハイリスク病変、HRS）を有する分枝膵管型IPMNを示しています。aの斜冠状T2強調MRIでは膵頭部に5mm以上の嚢胞内壁在結節を伴うPCLが見られます。bの後期相造影MRIでは壁在結節の増強効果が確認され、病理組織学的には高異型度異形成を伴う胃型IPMNと診断されました。

。最適なサイズカットオフは研究によって異なりますが、WFに分類される5mm未満の壁在結節でさえ比較的強い予測因子です。監視中に新たな壁在結節が出現することも、悪性化の可能性の増加を示唆します。一般的に、壁在結節は嚢胞内の高異型度異形成を示唆し、充実性成分は関連する浸潤癌または同時性PDACを示唆します

**Figure 7.** Fig. 7 Branch-duct IPMN with a solid component, categorized as high-risk stigmata, in a 73-year-old man. a MRCP shows a PCL in the pancreatic head communicating with the MPD (arrow). b Oblique cor onal pancreatic-phase contrast-enhanced CT shows a solid component解説: 73歳男性の症例で、充実性成分（ハイリスク病変、HRS）を伴う分枝膵管型IPMNを示しています。aのMRCPでは膵頭部に主膵管と交通する膵臓嚢胞性病変（PCL）が見られます。bの斜冠状膵実質相造影CTではPCLに隣接して充実性成分が確認され、病理組織学的にはIPMNに隣接する同時性膵管腺癌と診断されました。

。主膵管拡張もIPMN由来がんの重要な予測因子ですが、単独での予測力には限界があります。京都ガイドラインでは、5mm以上10mm未満の主膵管拡張はWFに、10mm以上の主膵管拡張はHRSに分類されますが、最適な主膵管径のカットオフは議論の余地があり、他の臨床的および画像的所見と組み合わせて解釈されるべきです。膵管口径の急激な変化と膵尾側萎縮は、高いオッズ比を示し、悪性化との強い関連が示されています

**Figure 8.** Fig. 8 IPMN with abrupt change in caliber of the MPD with distal pancreatic atrophy, categorized as a worrisome features, in a 71-year- old woman. a MRCP shows MPD dilatation and a PCL in the pan creatic tail, with abrupt downstream MPD stenosis (arrow). b Portal venous-phase contrast-enhanced MRI shows mild upstream pancreatic atrophy. No obvious solid mass is seen at the stenotic site (arrow).解説: 71歳女性の症例で、主膵管（MPD）の急激な口径変化と膵尾側の萎縮（懸念される病変、WF）を伴うIPMNを示しています。aのMRCPでは膵管拡張と膵尾部の膵臓嚢胞性病変（PCL）が見られ、下流MPDの急激な狭窄が認められます。bの門脈相造影MRIでは軽度の上流膵萎縮が見られ、狭窄部位に明らかな充実性病変は認められません。病理組織学的にはMPD狭窄を中心にPanIN（一部高異型度）と、拡張した膵管を中心にIPMN（一部高異型度）と診断されました。

。これはIPMN内の悪性進行だけでなく、高異型度PanINや浸潤性膵管腺癌を含む潜在的な膵管閉塞性病変を反映している可能性があります。嚢胞壁の肥厚もIPMN由来がんの予測因子として報告されていますが、その予測値は比較的穏やかであり、観察者間の意見の不一致が制限要因です。嚢胞サイズも広く用いられるリスク因子ですが、その予測値は限定的であり、他の確立された画像リスク因子よりも弱い予測因子であると考えられています。迅速な嚢胞増大もIPMN由来がんの予測因子とされ、いくつかのガイドラインで取り入れられています。したがって、監視中の期間的変化は他の形態学的リスク因子とともに評価されるべきです。

同時性膵管腺癌（Concomitant PDAC）の重要性

PCL、特にIPMNを有する膵臓は「フィールドデフェクト」と呼ばれる状態にあると考えられています。これは、膵臓全体に広く分布する膵管上皮が、複数の独立した前駆病変や癌の発生を誘発するような分子学的背景を持つという概念です。病理学的にも、優勢なIPMNから離れた部位に多発性のPanINや独立したIPMNが存在することがこの仮説を支持しています。分子学的解析からも、同じ膵臓内の異なる前駆病変が異なるKRAS変異を持つことがあり、これは単一のクローンの直接的な進展や膵内播種ではなく、多部位での独立した腫瘍発生を示唆しています。この概念に基づき、IPMNの対象者はIPMNから離れた部位に同時性膵管腺癌（concomitant PDAC）を発症するリスクが高まる可能性があります

**Figure 9.** Fig. 9 Concomitant PDAC in a 66-year-old woman with IPMN. a MRCP shows a PCL in the pancreatic tail communicating with the MPD (arrow), with dilatation of the communicating duct. b Late-phase contrast-enhanced MRI shows a solid mass (arrow) downstream from and separate from the PCL. Histopathologic examination revealed解説: 66歳女性のIPMN合併症例における同時性膵管腺癌（PDAC）を示しています。aのMRCPでは膵尾部に主膵管と交通する膵臓嚢胞性病変（PCL）が見られ、交通する膵管の拡張も伴っています。bの後期相造影MRIではPCLとは別の部位に充実性病変が確認され、病理組織学的にはPDACと低異型度異形成を有する胃型IPMNと診断されました。

**Figure 10.** Fig. 10 Concomitant PDAC in an 80-year-old man with IPMN. a MRCP shows multiple PCLs, many of which are suspected to com municate with the MPD. Mild MPD dilatation is also present. b Late- phase contrast-enhanced MRI shows a solid mass (arrow) at a site sep**解説:** 80歳男性のIPMN合併症例における同時性膵管腺癌（PDAC）を示しています。aのMRCPでは複数のPCLが見られ、その多くが主膵管と交通していると疑われます。軽度の主膵管拡張も認められます。bの後期相造影MRIでは、PCLとは別の部位に充実性病変が確認され、病理組織学的にはPDACと低異型度異形成を有する胃型IPMNと診断されました。

。PCLまたはIPMNを有する対象者におけるPDAC発症のリスクについては議論が続いていますが、一部の研究ではPCLの存在がPDACリスクを増加させると報告されています。IPMNに特化した場合でも、同時性PDACの発生率は無視できません。あるメタアナリシスでは、分枝膵管型IPMNの悪性化率（対象者年あたり）は0.007で、その内訳はIPMN由来がんが0.004、同時性PDACが0.002でした。最近の大規模コホート研究でも、IPMN由来がんの標準化罹患比（SIR: Standardized Incidence Ratio: ある集団における疾患の発生率が、基準集団と比較してどの程度であるかを示す指標）が6.0、同時性PDACが4.7と、同時性PDACがIPMN由来がんと同程度の頻度で発生する可能性が示唆されています。臨床的に重要な問題は、IPMNの監視がPCL自体、すなわち嚢胞内でのIPMN由来がんの発生に焦点を当てがちであり、同時性PDACに関する膵臓全体の評価が不十分になる可能性があることです。IPMN由来がんの嚢胞内壁在結節とは異なり、嚢胞から独立して発生する充実性病変は、すでに浸潤性PDACである可能性が高いです。そのため、同時性PDACは急速に進行し、監視中に見落とすと重篤な臨床的結果を招く可能性があります。また、嚢胞サイズや嚢胞増大といったIPMN由来がんのリスク因子は、同時性PDACのリスクとは必ずしも関連していません

**Figure 11.** Fig. 11 Concomitant PDAC developing during surveillance of a stable PCL in a 72-year-old woman. a MRCP shows a PCL in the pancreatic body (arrow). Although communication with the MPD was not clearly demonstrated, the lesion was followed as a presumed branch-duct IPMN. b Follow-up MRCP 5 years later shows that the PCL remains stable, with a slight decrease in size (arrow). c Arterial-phase contrast- enhanced MRI obtained 5 years later shows a newly developed solid解説: 72歳女性の安定したPCL監視中に発生した同時性膵管腺癌（PDAC）を示しています。aのMRCPでは膵体部にPCLが見られ、主膵管との交通は不明確でしたが、分枝膵管型IPMNと推定され経過観察されました。bの5年後のフォローアップMRCPではPCLは安定しており、わずかに縮小しています。cの5年後の動脈相造影MRIでは、PCLとは別の膵尾部に新たに充実性病変が確認され、病理組織学的にはPDACと非IPMN嚢胞（おそらくPanIN関連貯留嚢胞）と診断されました。

。したがって、同時性PDACは、小さく安定したIPMNの対象者でも発生する可能性があります。その結果、同時性PDACはIPMN由来がんに比べて切除不能な段階で発見されることが多く、遠隔転移を伴うこともあり、予後不良と関連しています。同時性PDACを早期に発見するためには、専門家はPCL自体だけでなく、膵臓全体に充実性病変がないか、また同時性PDACのリスク増加を示す臨床的および画像的所見がないかを注意深く評価する必要があります。同時性PDACのリスク因子はまだ十分に確立されていませんが、閉塞性黄疸、血清CA19-9上昇、転移を示唆するリンパ節腫脹、長期にわたる糖尿病、膵内脂肪沈着、瀰漫性膵実質異常、多発性嚢胞などが報告されています。高異型度PanINもPDACの代表的な前駆病変であり、少なくとも一部の同時性PDACの前駆病変である可能性があります。近年、早期膵臓がんの診断手掛かりとして、MPD狭窄、限局性膵実質萎縮、限局性遅延造影効果といった間接的な画像所見が注目されています。IPMN対象者では粘液関連の炎症性変化が同様の膵管や実質の異常を引き起こす可能性があり、これらの間接的な画像所見の特異性を制限する可能性があります。しかし、IPMN対象者に特化した研究も少数ながら報告されており、MPDの口径の急激な変化と膵尾側萎縮は同時性高異型度PanINと関連することが示されています

**Figure 12.** Fig. 12 Concomitant high-grade PanIN in a 75-year-old man with sus pected IPMN. a MRCP shows a PCL in the pancreatic head communi cating with the MPD. Multiple additional small PCLs are also present. At a site separate from the PCL, the MPD is stenotic (abrupt change) in the pancreatic tail (arrow), with mild upstream dilatation. b Late- phase contrast-enhanced MRI shows delayed enhancement around解説: 75歳男性のIPMN疑い症例における同時性高異型度PanINを示しています。aのMRCPでは膵頭部に主膵管と交通するPCLが見られます。複数の小さなPCLも存在します。PCLとは別の部位で、膵尾部において主膵管が狭窄（急激な口径変化）しており、軽度の上流拡張が認められます。bの後期相造影MRIでは狭窄部位周囲に遅延造影効果が見られますが、明らかな充実性病変はありません。狭窄部上流の膵臓は萎縮しています。病理組織学的には高異型度PanINと診断されました。

**Figure 13.** Fig. 13 Concomitant high-grade PanIN in an 83-year-old woman with a PCL under surveillance. a MRCP shows a PCL in the pancreatic head (arrow), with multiple additional small PCLs. Although communica tion with the MPD was unclear, the lesion had been followed as a pre sumed IPMN because differentiation was difficult. During surveillance, MPD stenosis (arrowhead) separate from the PCL and mild upstream ductal dilatation developed. b Arterial-phase contrast-enhanced MRI解説: PCL監視中の83歳女性における同時性高異型度PanINを示しています。aのMRCPでは膵頭部にPCLが見られ、複数の小さなPCLも伴っています。主膵管との交通は不明確でしたが、鑑別が困難なためIPMNと推定され経過観察されていました。監視中にPCLとは別の部位で主膵管狭窄と軽度の上流膵管拡張が発生しました。bの動脈相造影MRIでは、主膵管狭窄部位に対応する限局性膵実質萎縮が確認されています。病理組織学的には高異型度PanINと診断されました。

。要するに、IPMN対象者における同時性PDACの評価には、PCL自体の評価を超えて、膵臓全体の慎重な評価が求められます。最も重要なのは、同時性浸潤性PDACを示唆する充実性病変の有無を評価することです。さらに、高異型度PanINや小さな浸潤性PDACといった微細な病変に関連する二次的な所見、例えばMPD狭窄や限局性膵実質萎縮にも注意を払うべきです。膵内脂肪沈着のようなIPMN以外のフィールドデフェクトを示唆する画像所見も考慮に入れるべきでしょう。

監視戦略の実際：画像検査と期間

IPMNの監視は、嚢胞の経過観察だけでなく、特に同時性PDACの観点から膵臓がん監視として捉えるべきです。そのため、監視は嚢胞の形態変化だけに焦点を当てるのではなく、膵臓全体の系統的な評価を含むべきです。

画像診断モダリティ

京都ガイドラインではIPMNの監視モダリティは特定されていませんが、多くのガイドラインでは、非侵襲性でPCLの評価に優れているMRIを第一選択のモダリティとして推奨しています

**Table 3.** Table 3 Summary of surveillance strategies based on major guidelines Main imaging modality Kyoto 2024 [11] Europe 2018 [15]**解説:** 主要なガイドライン（京都、欧州、AGA、ACR、ACG）に基づくIPMNの監視戦略の概要が示されています。主な画像診断モダリティとしてMRIが推奨されることが多いこと、低リスク嚢胞に対する監視間隔が嚢胞サイズや年齢によって異なること、そして監視の終了時期に関する推奨がガイドライン間で異なっていることがまとめられています。例えば、AGAは安定後5年で監視終了を提案していますが、欧州ガイドラインは生涯監視を推奨しています。

。PCL対象者の増加に伴い、「短縮MRIプロトコル（診断に必要な画像のみに絞り、検査時間を短縮したMRI撮影方法）」も検討されています。一部のプロトコルでは、T2強調画像と「磁気共鳴胆管膵管撮影（MRCP: Magnetic Resonance Cholangiopancreatography: 胆管や膵管を非侵襲的に描出するMRI検査）」のみを用いてPCLを評価します

**Figure 14.** Fig. 14 IPMN-derived cancer that was visible on non-contrast abbrevi ated MRI in a 77-year-old man. a MRCP shows a PCL in the pancre atic head communicating with the MPD (arrow). b T2-weighted MRI shows an intracystic mural nodule (arrow). Although enhancement could not be assessed and a mucin plug was included in the differen**解説:** 77歳男性の非造影短縮MRIで描出されたIPMN由来がんの症例です。aのMRCPでは膵頭部に主膵管と交通するPCLが見られます。bのT2強調MRIでは嚢胞内壁在結節が確認されています。造影効果は評価できませんでしたが、病変自体はT2強調画像で明確に描出され、病理組織学的には高異型度異形成を伴う胃型IPMNと診断されました。

。短縮MRIプロトコルは、HRSおよびWFの検出において包括的な造影MRIプロトコルと同等であることが報告されていますが、粘液栓が造影壁在結節と誤認される可能性もあります。しかし、これらのプロトコルは主にIPMN由来がん、つまりPCL自体の評価を目的として設計されており、膵臓の他の部位に発生する高異型度PanINや小さな浸潤性PDACを含む同時性PDACの検出における有用性は十分に検証されていません

**Figure 15.** Fig. 15 Concomitant PDAC that was difficult to detect on non-contrast abbreviated MRI in a 75-year-old woman with suspected IPMN. a MRCP shows a PCL in the pancreatic head (arrow), suspected to com municate with the MPD. b T2-weighted MRI shows no solid mass in the pancreatic tail. c Diffusion-weighted imaging shows no solid mass in the pancreatic tail. d Late-phase contrast-enhanced MRI shows a解説: 72歳男性の非造影MRIでは明確に描出されなかった同時性膵管腺癌（PDAC）を示しています。aのMRCPでは膵体部にあるPCLが安定していることが確認できます。しかし、bの造影CTではPCLとは別の膵尾部に新たに充実性病変（PDAC）が発見されました。このPDACは病理組織学的に浸潤性膵管腺癌と診断され、aの非造影MRIのみでは検出が困難であった可能性を示唆しています。

。このため、膵臓がん早期発見コンソーシアム（PRECEDE Consortium）は造影MRIを含む包括的なプロトコルを推奨しています。専門家は、臨床設定と利用可能なリソースに応じて監視プロトコルを選択すべきですが、嚢胞の特性評価と膵臓全体の評価の両方をサポートするものであるべきです。包括的な造影MRI、非造影MRIと造影CTの交互または併用、あるいは微妙な膵管や実質の異常がある場合やMRI所見が不確定な場合の超音波内視鏡検査（EUS）の追加などが合理的な戦略となりえます。

監視間隔

監視間隔の推奨はガイドラインによって異なり、1〜6ヶ月ごとから2年ごとまで様々です（表3）。このアプローチはIPMN由来がんの検出には合理的ですが、同時性PDACを考慮した場合に2年という間隔が十分であるかは不確かです。現在のところ、同時性PDACに特化した最適な監視間隔を定義する十分なエビデンスはありません。分枝膵管型IPMN対象者が約6ヶ月間隔でMRIとEUSによる監視を受けた多施設研究では、一部の同時性PDACは進行した段階で発見されていました。この知見は、監視間隔を大幅に延長すると発見が遅れるリスクがさらに高まる可能性があることを示唆しています。また、単に間隔を短縮するだけでは不十分である可能性も示唆しています。そのため、各検査において、微妙な充実性病変、膵管異常、実質変化、限局性遅延造影効果がないか、膵臓全体を注意深く評価することが不可欠です。専門家の見解では、外科的治療に適格な対象者において、同時性PDACの検出が重要な目的である場合、IPMN自体が低リスクと見なされても、約6〜12ヶ月間隔の監視が合理的なアプローチです。この範囲内での間隔は、臨床的リスク因子や画像所見に応じて個別化されるべきです。微妙な画像異常がある場合には、約6ヶ月の短い間隔が適切かもしれません。このような戦略が同時性PDACの早期発見と予後改善に寄与するかどうか、さらなる研究が必要です。

監視の終了時期について

外科的治療に適格な対象者におけるIPMN監視を、いつ終了すべきか、あるいは生涯続けるべきかについては依然として議論があります（表3）。AGAガイドラインは5年間の安定後に監視を停止することを提案していますが、欧州エビデンスベースガイドラインは生涯監視を推奨しています。京都ガイドラインでは、安定後5年で監視を停止するか、監視を継続するかの両方の選択肢が提示されています。この論争は、長期的に嚢胞が安定した後でも、特に同時性PDACのような悪性化のリスクが持続することに一部起因しています（図11）。IPMN診断後5年間の観察期間が無事であった対象者における悪性化の累積発生率は、10年後で2.7%、15年後で6.1%であったと報告されています。逆に、最近の国際多施設研究では、選択された対象者において監視の中止が合理的である可能性が示唆されました。HRSやWFの発生なしに5年間嚢胞が安定していた対象者では、IPMN由来がんと同時性PDACを含む悪性化の全体的な標準化罹患比（SIR）は2.29でした。しかし、75歳以上の対象者では1.12、65歳以上で嚢胞が15mm以下の対象者では0.95でした。専門家の見解では、嚢胞の安定性が同時性PDACのリスクを排除しないため、外科的治療に適格な対象者では一般的に監視を継続すべきです。しかし、小さく安定した低リスク嚢胞を持つ一部の高齢者で、全身状態や併存疾患、余命が将来的な外科的治療の可能性を制限する場合、監視の中止は合理的であると考えられます。

まとめ

PCLの検出が増加する中、その適切な管理は画像診断の分野における重要な課題となっています。IPMNは多くのPCLを占めますが、すべてのPCLをIPMNと仮定すべきではありません。本レビューが示すように、IPMN由来がんだけでなく、膵臓全体に発生する同時性PDACの存在も考慮に入れる必要があります。画像診断専門家は、IPMNの正確な鑑別診断とリスク層別化、さらにはPCL以外の膵臓全体の系統的な評価を通じて、対象者の最適な監視戦略を立案し、膵臓がんの早期発見と予後改善に貢献することが求められます。

用語集

膵臓嚢胞性病変 (PCLs): 膵臓にできる液体がたまった袋状の病変の総称です。
膵管内乳頭粘液性腫瘍 (IPMN): 膵管の中にできる粘液を産生する腫瘍で、膵臓がんの前駆病変となることがあります。
膵管腺癌 (PDAC): 膵臓に発生する最も一般的な悪性腫瘍の一種です。
断層画像診断: MRIやCTなど、身体を様々な断面で撮影し、詳細な構造を調べる画像検査です。
前駆病変: 将来的にがんになる可能性のある病変を指します。
漿液性嚢胞性腫瘍 (SCN): 膵臓にできる嚢胞性病変の一種で、通常は悪性化のリスクがほとんどありません。
高異型度異形成: 細胞に高度な異型性が認められ、がんになる可能性が高い状態を指します。
浸潤癌: がん細胞が周囲の組織に広がっている状態の癌です。
ハイリスク病変 (HRS): IPMNの悪性度が高いことを強く示唆する画像所見や臨床所見です。
懸念される病変 (WF): IPMNが悪性化する可能性があり、注意深く観察する必要がある画像所見や臨床所見です。
同時性膵管腺癌: IPMNとは別に、膵臓の別の部位に同時にまたは後から発生する膵管腺癌を指します。
フィールドデフェクト: 膵臓全体ががん化しやすい分子学的背景を持つという概念です。
主膵管 (MPD): 膵臓の消化液が流れる主要な管です。
粘液性嚢胞性腫瘍 (MCN): 膵臓にできる粘液を産生する嚢胞性病変の一種で、悪性化の可能性があります。
単純粘液性嚢胞 (SMC): 粘液性嚢胞性腫瘍の一種で、主に平坦な粘液産生上皮で覆われ、MCNやIPMNとは異なる特徴を持ちます。
仮性嚢胞: 膵炎に起因する非腫瘍性の嚢胞性病変で、通常は悪性化の可能性はありません。
貯留嚢胞: 膵管の狭窄や閉塞により、膵液が貯留して形成される嚢胞です。
膵管上皮内腫瘍 (PanIN): 膵管の内側を覆う上皮に発生する非浸潤性の前駆病変で、膵管腺癌へと進行する可能性があります。
壁在結節: 嚢胞の内壁にできる突出したしこりで、悪性化のサインとなることがあります。
超音波内視鏡検査 (EUS): 内視鏡の先端に超音波装置を付け、体の中から膵臓などを観察する検査です。
磁気共鳴胆管膵管撮影 (MRCP): MRIを用いて、胆管や膵管を非侵襲的に描出する検査です。
短縮MRIプロトコル: MRI検査時間を短縮するため、診断に必要な画像のみに絞って撮影する方法です。
標準化罹患比 (SIR): ある集団における疾患の発生率が、基準集団と比較してどの程度であるかを示す指標です。