ロボット支援下腎部分切除術、外来手術センターでの同日退院は安全で実現可能か？
解説対象論文: Feasibility and clinical outcomes of same-day discharge after robot-assisted partial nephrectomy at an ambulatory surgery center
Journal of Robotic Surgery｜被引用数: 0（2026年7月30日時点）
ロボット支援下腎部分切除術（RAPN）は腎がん治療の進歩をもたらしましたが、術後の入院は一般的でした。この研究は、外来手術センターでRAPNを受けた対象者における同日退院（SDD）の安全性と実現可能性を評価したものです。厳選された対象者において、SDDが低合併症率と良好な周術期転帰を示すことが明らかになり、腎がん治療の新たな選択肢となる可能性が示されました。
はじめに：腎がん治療の進歩と退院の課題
どうも、Beyond the Pixelです。腎がんは米国で10番目に多いがんであり、その治療法は進化を続けています。特に、ロボット支援下腎部分切除術（RAPN）は、複雑な局所性腎腫瘤の管理を可能にし、同時に腎機能の温存を実現する画期的な治療法として注目されています。RAPNは、開放腎部分切除術と比較して、より良い機能的転帰、少ない合併症、低い輸血率、そして過剰治療のリスク低減といった利点を提供します。しかし、RAPN後には腸閉塞の長期化、手術部位からの出血、腸穿孔、さらには術後72時間以内の死亡といった潜在的な合併症のリスクがあるため、対象者は一般的に術後1～2日間の入院を要するとされてきました。 COVID-19パンデミックは、感染リスクの最小化と医療資源の最適化のため、入院期間の短縮の必要性を浮き彫りにしました。この期間中、ロボット泌尿器科手術後の同日退院（SDD）率は一部の医療施設で大幅に増加し、合併症や再入院率の増加とは関連しないことが示されました。これは、ロボット手術において入院期間を短縮する方向への移行が、安全かつ効果的である可能性を示唆しています。 手術技術の向上と慎重な対象者選択により、泌尿器科専門家は入院期間を徐々に短縮し、RAPNを受ける対象者にとってのSDDの実現可能性を模索してきました。しかし、RAPNにおけるSDDの導入は依然として限定的であり、この治療経路を採用している施設はまだ少ないのが現状です。 本研究では、外来手術センター（ASC）でRAPNを受けた対象者のSDDの安全性と実現可能性を評価し、その臨床転帰を報告することを目的としています。
研究方法：外来手術センターでのレトロスペクティブな検討
本研究は、2022年1月から2025年12月にかけて、City of Hope（COH）総合がんセンター（米国カリフォルニア州ドゥアルテ）の外来手術センター（OSC）でRAPNを受けた対象者を対象とした遡及的観察研究として実施されました。OSCは、本病院のメインキャンパスから独立した外来手術センターです。 研究対象は、術後0日に退院したSDD経路の対象者でした。対象者の適格性基準は、以下の通りでした。(1)良好なパフォーマンスステータス（ECOG 0～1）、(2)部分切除に適した局所性腎腫瘤、(3)退院後の信頼できる連絡手段と介護者の存在、および(4)自宅から病院までの移動時間が2時間以内であること。一方、以下の対象者はSDDの対象外とされました。(1)凝固障害や外来手術の他の禁忌、(2)早期退院を妨げる術中合併症、(3)術中輸血の必要性、または(4)術中または術後の血行動態不安定性を含む、担当専門家または医療チームがSDDのリスクとみなしたその他の臨床的要因がある場合。 本研究に含まれる手術は、すべて泌尿器腫瘍学会（SUO）フェローシップ訓練を受けた泌尿器科腫瘍専門家によって実施されました。すべての手術は経腹膜的なオンクランプ法で行われ、腹腔内圧は専門家によって12～15mmHgに設定されました。二重層腎縫合術がすべての手術に用いられ、内層は流れる縫合糸で、外層は水平マットレス縫合で閉じられました。止血剤は、複雑なRAPNで選択的に使用されました。 術前および術後のプロトコルは、すべての専門家で統一されました。対象者には、術中または術後にオピオイド鎮痛剤は最小限、または全く処方されず、代わりに静脈内イブプロフェン、術後イブプロフェン、アセトアミノフェンが処方されました。ただし、必要に応じて突破痛の管理のためにトラマドール（オピオイド）が処方されました。術後1日目には看護師が電話で健康状態を確認し、対象者には手術部位感染、出血、鎮痛剤で改善しない痛みなどの一般的な合併症について書面と口頭で説明され、これらの症状が現れた場合は救急外来を受診するよう指示されました。術後1週間、30日、90日に外来診察が行われ、臨床状態と合併症の有無が評価されました。 データの収集には、年齢、性別、民族性、人種、BMIカテゴリー、ASAスコア、喫煙状況、臨床病期、手術年、手術様式、側性、RENAL腎腫瘍スコア、腫瘍サイズ、手術時間、温阻血時間、推定出血量（EBL）、病理学的TNM病期、マージン状態、腫瘍組織型、退院時の疼痛スコア、Clavien-Dindo合併症率、再入院率が含まれました。統計解析には記述統計が用いられました。
研究結果：同日退院の安全性と良好な転帰
2022年1月から2025年12月の期間に、合計313名の対象者がRAPNを受けました。このうち、148名（47.3%）がSDD経路で退院し、63名が外来手術センターで治療を受けました。2名の対象者が2回手術を受けたため、合計65件の対象となる手術が実施されました。
外来手術センターで治療を受けた対象者のベースライン特性は、中央値年齢62歳（四分位範囲51～71歳）でした。対象者の多くは男性（73%）、非ヒスパニック系（63%）、白人（70%）、そして過体重（54%）でした。ほとんどの対象者が米国麻酔科学会（ASA）スコアIII（60%）で、喫煙歴なし（63%）、臨床病期T1（92%）でした。
手術および術周術期の転帰では、手術のほとんどは右腎部分切除術（57%）であり、中等度の複雑さの病変（46%）に対するものでした。病理組織検査では、T1病期（90%）、NX病期（62%）、M0病期（100%）が大部分を占めました。すべて（100%）の手術検体で外科的断端陰性が確認され、最も一般的な組織型は淡明細胞がん（63%）でした。退院時の中央値疼痛スコアは2（四分位範囲0～5）でした。
全体として、65件の手術のうち4件（6%）で何らかのClavien-Dindo分類の合併症が発生し、2件（3%）で再入院が必要となりました。グレード3以上のClavien-Dindo合併症を経験した対象者は2名で、これには消化器系および血管系の合併症が含まれ、両名とも病院に再入院しました。
追跡期間中央値1.1年（95%信頼区間0.9～1.6年）において、死亡、局所再発、遠隔転移は観察されませんでした。これらの結果から、適切に選択された対象者に対してRAPN後のSDDは安全で実現可能であり、良好な周術期転帰と低い罹病率を示すことが明らかになりました。
考察：広がる同日退院の可能性と今後の課題
本研究は、外来手術センターにおけるRAPN後の同日退院経路の施設経験を記述し、その安全性と実現可能性に焦点を当てたものです。我々のコホートでは、同日退院後に低い合併症率と再入院率が観察され、追跡期間中には死亡や再発は見られませんでした。この結果は、RAPN後の同日退院が適切に選択された対象者において安全かつ実現可能であるという、この分野における先行研究を支持するものです。 近年、外来でのRAPNへの移行が徐々に進んでおり、経験豊富な専門家が実施し、確実に低い再入院率と主要合併症率を達成できる場合、適切に選択された対象者にとって安全で実現可能な経路であると認識されつつあります。いくつかの前向き実世界研究では、RAPNを受ける対象者の最大97%で計画的なSDDが成功し、実施3年目には成功率が100%に達したことが報告されています。さらに、RAPN後のSDDは、経済的メリットと高い対象者満足度に関連していることも示されています。しかし、外来での低侵襲部分腎切除術（MIPN）の安全性と実現可能性を評価した系統的レビューとメタアナリシスでは、対象者の総人口20,548名のうち、入院期間が1日未満だったのはわずか1,419名（7%）でした。このことから、SDDを受けている対象者の全体的な割合は依然として非常に小さいと言えます。 本研究におけるSDD経路の対象者適格率は、以前のいくつかの報告（Waldらの14.4%、Mehrazinらの27.4%、Woodらの38.5%）と比較して、高いか同等でした。また、本研究の症例は低、中、高複雑度の腫瘍にわたって分布しており、腫瘍の複雑さに関わらずSDD経路の導入が実現可能であることを示しています。 出血性合併症はRAPNに関連する最も一般的な合併症の一つですが、その全体的な発生率は低い（6%未満）です。RAPN後に出血が発生する場合、術中、術後早期（術後数時間以内）、または術後遅発性（術後1～2週間）のいずれかであり得ます。本施設では、術中または術後早期に血行動態不安定性の兆候が見られる対象者は入院となり、SDD経路の対象外となります。本研究のコホートでは、術後遅発性の出血性合併症（仮性動脈瘤）は1例のみで、術後2週間目に再入院となりました。重度の出血性合併症は生命を脅かす可能性があるため、RAPN後の入院期間と観察期間は、泌尿器科専門家が個々の症例に基づいて決定することが重要です。 全体として、本研究コホートで観察された合併症率と再入院率は低く、先行研究で報告されたものと同程度でした。しかし、本研究における追跡期間のばらつきと追跡期間中央値が短いという限界を考慮する必要があります。これにより、合併症率、再入院率、死亡率、再発率の真の発生率がマスクされている可能性があります。将来的に、外来RAPNにおけるSDDの実現可能性と妥当性をさらに確立するためには、より長期の追跡期間が必要です。また、今後の研究では、SDD RAPNを受ける対象者の術後満足度を評価するために、対象者の経験に焦点を当てるべきです。 外来手術センターでのRAPN後の同日退院は、本研究の施設では安全かつ実現可能でした。3年間の初期期間において、低、中、高複雑度の腫瘍に対する手術にもかかわらず、低い合併症率と再入院率、追跡期間中の再発や死亡なしという有望な周術期転帰が確認されました。これらの結果を検証するためには、SDD経路の広範な導入を評価する将来の研究、特に前向き研究が不可欠です。
用語集
- ロボット支援下腎部分切除術（RAPN）: ロボット支援システムを用いて、腎臓の腫瘍部分のみを切除し、残りの腎機能を温存する手術。
- 同日退院（SDD）: 手術を受けたその日のうちに病院から退院すること。
- 外来手術センター（ASC）: 入院を伴わない日帰り手術や短期滞在手術を行う専門施設。
- ECOG パフォーマンスステータス: Eastern Cooperative Oncology Groupの基準で、がん対象者の全身状態や日常生活活動度を評価する指標（0-5）。0-1は良好な状態を示す。
- ASA スコア: 米国麻酔科学会（ASA）による麻酔リスクを評価する身体的状態の分類（I-VI）。
- Clavien-Dindo分類: 手術後の合併症の重症度を分類する国際的なシステム（グレードI-V）。
- RENAL腎腫瘍スコア: 腎腫瘍のサイズ、位置、深さなどを定量化し、複雑さを評価するための標準化されたシステム。
- 温阻血時間: 腎臓への血流を一時的に遮断している時間。腎機能温存のために短縮が望ましい。
- 推定出血量（EBL）: 手術中に失われた血液の推定量。
- 経腹膜的: 腹腔内を経由して手術を行うアプローチ。
- 気腹: 腹腔内にガスを注入して膨らませ、手術スペースを確保すること。
- 二重層腎縫合術: 腎臓の切除面を二重に縫合する技術。出血や尿漏れを防ぐために用いられる。
- V-Loc™: 特別な結紮を必要としない自己固定型の吸収性縫合糸。
- VISTASEAL™ フィブリンシーラント: フィブリンの凝固作用を利用し、出血部位を密閉・止血する医療用接着剤。
- 淡明細胞がん: 腎臓がんの最も一般的な組織型の一つ。
- クロモフォーブ: 腎臓がんの比較的まれな組織型の一つ。
- 乳頭状がん: 腎臓がんの組織型の一つで、乳頭状の構造を特徴とする。
- 血管筋脂肪腫: 腎臓に発生する良性腫瘍の一種。
- オンコサイトーマ: 腎臓に発生する良性腫瘍の一種。
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