脂肪肝疾患の新常識：MASLDと放射線医学が挑む未来の課題
解説対象論文: MASLD: What We Have Learned and Where We Need to Go—A Call to Action
Radiographics｜被引用数: 27（2026年8月24日時点）
肝臓に脂肪が蓄積する脂肪肝疾患は、世界的な肥満の増加に伴い、その罹患率が著しく上昇しています。かつてはNAFLD（非アルコール性脂肪性肝疾患）と呼ばれていましたが、近年「MASLD（代謝機能障害関連脂肪性肝疾患）」という新たな名称が導入され、診断基準も刷新されました。本記事では、このMASLDに関する最新の知見、診断とモニタリングのための画像診断法、そして放射線医学コミュニティが解決に貢献すべき「6つの未解決課題」について詳しく解説します。
はじめに：MASLDとは何か？
どうも、Beyond the Pixelです。
肝臓に脂肪が蓄積する脂肪肝疾患は、1980年にその概念が導入されて以来、世界的な肥満の増加に並行して、その罹患率が著しく上昇しています。かつてはNAFLD（非アルコール性脂肪性肝疾患）と呼ばれていましたが、近年「MASLD（代謝機能障害関連脂肪性肝疾患）」という新たな名称が導入され、診断基準も刷新されました。MASLDは、その病態生理や進行因子に関する広範な研究が進み、理解が深まっている一方で、未だ多くの知識のギャップが残されています。
本記事では、このMASLDに関する最新の知見、すなわち名称変更、疾患スペクトラム、疫学、罹患率、死亡率について解説します。また、MASLDの評価とモニタリングに用いられる現在の定性的・定量的画像診断法についても紹介します。さらに、MASLDの評価における「増殖（proliferation）」「再現性（reproducibility）」「報告（reporting）」「干し草の山の中の針（needle-in-the-haystack）」「利用可能性（availability）」「知識（knowledge）」という6つの未解決課題を提示します。これらの課題は、放射線医学コミュニティがその解決に積極的に貢献する機会を提供します。結論として、本論文の著者たちは、放射線医学コミュニティ全体に対し、この差し迫った医療危機と戦うために必要な画像技術の開発、検証、普及、アクセシビリティを進めるために、他の学会と協力し、議論に加わることを強く呼びかけています。
疾患の名称変更とスペクトラム
病態生理に関する理解の向上や、MASLDが他の肝疾患と併存し得るという認識から、従来の名称であるNAFLD（非アルコール性脂肪性肝疾患）には不満が持たれていました。特に「非アルコール性（nonalcoholic）」という形容詞は、疾患が何でないかを強調するものであり、何であるかを明確にしない点が批判されました。また、「脂肪性（fatty）」という形容詞も、一部では差別的であると考えられました。
2020年には、22名の専門家グループが、疾患の病態における代謝異常の重要性を反映するため、「MAFLD（代謝機能障害関連脂肪性肝疾患）」という代替名称を提案しましたが、「脂肪性（fatty）」という言葉が残っていたことや、診断基準が広範囲すぎたため採用されませんでした。
2023年には、主要な7つの医学学会が協力イニシアチブを立ち上げ、学術界、産業界、規制機関、対象者支援団体からの意見を取り入れ、既存の名称体系を全面的に見直しました。その結果、新しい包括的な用語として「SLD（脂肪性肝疾患）」が開発され、肝臓への脂肪沈着の異なる原因を反映したサブカテゴリーが設けられました。これには、NAFLDの代替として「MASLD（代謝機能障害関連脂肪性肝疾患）」という用語が含まれます。MASLDの診断には、少なくとも5つの心血管代謝リスク因子のうち1つ以上の存在が必須とされており、これは従来のNAFLD診断には求められていなかった点です。新しい名称体系には、アルコール関連肝疾患（ALD）や、アルコール摂取量の増加を伴うMASLD（MetALD）も含まれます。
MASLDは、組織学的および臨床的異常のスペクトラムを表します。疾患の最も軽度で早期かつ一般的な形態は「MASL（代謝機能障害関連脂肪性肝臓、旧称：非アルコール性脂肪肝）」であり、これは他の組織学的異常を伴わない脂肪症（肝細胞内の脂質滴の蓄積）によって特徴づけられます。脂肪症と他の要因の複雑な相互作用が肝臓の炎症を引き起こし、それが肝細胞の傷害につながることがあります。
脂肪症、炎症、細胞傷害の組み合わせは、「MASH（代謝機能障害関連脂肪性肝炎、旧称：非アルコール性脂肪性肝炎）」として知られています。MASHはより進行した疾患形態であり、線維化への進行に必要不可欠な段階であると考えられています。しかし、MASHは可逆的である可能性も重要です。肝臓の炎症や細胞傷害のエピソードは、リスク因子やライフスタイルの変動を反映して発生・治癒することがあります。しかし、MASHの状態における炎症や細胞傷害が、瘢痕形成（線維化）を伴って治癒した場合、可逆性は低くなり、疾患は進行し続ける可能性があり、ますます重度の線維化として現れます。線維化は累積的な肝臓損傷のマーカーであり、最も一般的には0から4までの病期で評価され、それぞれ線維化なし、類洞周囲/細胞周囲または門脈周囲線維化、類洞周囲/細胞周囲および門脈周囲/門脈線維化、架橋線維化、肝硬変に対応します。臨床管理を支援するため、線維化の病期分類はしばしば「有意な線維化（ステージ2以上）」または「進行した線維化（ステージ3以上）」と簡素化されます。研究や臨床試験を支援するため、疾患活動性スコア（NAFLD活動性スコアとして知られる）が開発されました。これは脂肪症の程度、小葉性炎症スコア、バルーン変性スコアの合計です。MASHで、NAFLD活動性スコアが4以上、かつ有意な線維化を有する対象者は「高リスクMASH」とされ、これは肝臓関連の有害な転帰のリスクが高いことを示します。MASLDの対象者のうち、任意の時点で約70%がMASL、20%がMASH、10%が高リスクMASHであると考えられています。線維化がステージ3を超えて進行すると、肝臓の脂肪含有量は減少する可能性があります。末期疾患では、脂肪症が完全に消失することもあります。
疫学とMASLDがもたらす影響
MASLDの有病率は一般人口の約30%であり、世界中で16億人という驚異的な数に上ります。地域による差があり、ラテンアメリカが最もMASLDの有病率が高く、次いで中東と南アジアが続きます。憂慮すべきことに、MASLDの発生率はほとんど全ての国で増加しています。
MASLDの発生率、有病率、重症度は、人種、民族、社会経済的要因と関連しています。米国では、ヒスパニック系および/またはラテン系の人口でMASLDの有病率が最も高く（23%）、一方、黒人および/またはアフリカ系アメリカ人の人口では最も低い有病率（13%）で、保護されているように見えますが、これらの違いの根本的な理由は現在のところ不明です。MASLDの遺伝的リスク因子には人種的・民族的なばらつきがある一方で、MASLDにおける医療格差は多因子性であり、社会経済的困窮、肥満、食料不安、医療へのアクセス格差など、 underservedな集団でより一般的な修正可能なリスク因子も含まれます。MASLDの高い有病率にもかかわらず、そのほとんどが無症状であるため、罹患している対象者の最大94%が自身の病状を認識していません。
MASLDは、成人だけでなく小児においても慢性肝疾患の重要な原因であり、小児人口における有病率は約10%です。さらに、MASLDはほぼ全ての年齢の小児に影響を及ぼし、生後2歳という幼少期に生検で証明された脂肪性肝炎も報告されています。小児におけるMASLDの影響は特に深刻です。人生の早期に発症することは、異常な生物学的または環境的感受性を反映している可能性があり、罹患した小児は若年成人期に深刻な合併症を発症する実質的なリスクにさらされ、早世につながる可能性があります。
MASLDは、肝臓関連および肝臓外のさまざまな原因による罹患率と死亡率の増加と関連しています。肝臓関連の事象には、肝不全、門脈圧亢進症の合併症、肝細胞がん（HCC）およびその他の原発性肝がんの発生が含まれます。肝線維化は、肝臓関連の罹患率と死亡率の単一の最も重要な予後因子であり、線維化の病期が一段階上がるごとにリスクが増加します。
肝臓関連の事象のリスクは、ステージ1以下の線維化の対象者では無視できる程度ですが、ステージ2以上の線維化の対象者、特に疾患のさらなる進行を促す炎症や細胞傷害が進行中の対象者（すなわち、高リスクMASH）では意味のあるものとなります。そのため、米国食品医薬品局（FDA）は、MASLDの第3相臨床試験の組み入れ基準として高リスクMASHを受け入れています。
肝臓外の罹患率と死亡率の原因は、MASLDがメタボリックシンドロームと関連していることによります。メタボリックシンドロームは、腹部肥満、インスリン抵抗性、高血圧、脂質異常症を特徴とする心血管代謝リスク因子のクラスターです。MASLDはメタボリックシンドロームの肝臓成分であり、このシンドローム内の他の病態と複雑な双方向の関連を持っています。
MASLDの対象者は、メタボリックシンドロームの合併症をより重度にかつ早期に経験し、進行も速いとされています。これらの合併症には、2型糖尿病、心血管疾患、脳血管疾患、慢性腎臓病、睡眠時無呼吸症候群、骨粗鬆症、甲状腺機能低下症や多嚢胞性卵巣症候群などの内分泌疾患が含まれます。メタボリックシンドロームに関連する合併症を超えて、MASLDは、特に消化管や乳房由来の肝臓外がんのリスク増加とも関連しています。
MASLDの全ての対象者が心血管代謝系の有害な転帰の大きなリスクを負っており、肝硬変に進行した高リスクMASHの対象者でさえ、肝臓関連の事象よりも心血管疾患で死亡する可能性が高いことを理解することが重要です。
従来の画像診断法とその限界
SLD（脂肪性肝疾患）は、従来の超音波検査、造影剤の有無にかかわらず行うCT検査、従来のMRI検査など、肝臓を含む放射線学的検査で偶発的に発見されることがしばしばあります。ここでは、従来の画像診断法を用いたSLD評価の画像基準と落とし穴について簡潔に説明します。ここで焦点を当てるのはSLDであり、MASLDではありません。これは、SLDを偶発的に発見した放射線専門家には、その根本的な原因が不明である可能性が高いためです。
従来の超音波検査
肝細胞内の脂肪滴は超音波ビームを散乱させ、肝臓が低エコー（高輝度）に見えると考えられています。従来の超音波検査におけるこの低エコーな肝臓の見た目は、時に「ブライトリバー」と呼ばれ、SLDの診断を示唆します。
しかし、この所見単独では特異性が限定的であり、線維化も肝臓の低エコー性として現れることがあります。脂肪滴は超音波ビームを減衰させるため、肝血管の不明瞭化、遠方領域での信号損失、高脂肪含有量の場合には横隔膜の不完全な可視化といった他の超音波的特徴も引き起こします。これらの他の特徴を評価することで特異性を高めることができます。従来の超音波検査によるSLD診断の主な限界は、画像特徴の主観的な解釈、脂肪症の程度の信頼性のある評価の困難さ、そして検査者の技術や装置に依存することです。
CT検査
脂肪は肝臓などの固形臓器よりも固有の減弱値が低いため、脂肪症があると肝臓の減弱値は正常よりも低く見えます。脂肪症が重度の場合、造影されていない血管が肝実質よりも高い減弱値を示し、造影されたかのように見えることがあります。非造影CTを用いたSLD診断の2つの一般的に用いられる基準は、肝臓の減弱値が(a)40 HU未満であること、または(b)脾臓の減弱値よりも低いこと、です。しかし、肝臓の減弱値は鉄沈着などの要因によって影響を受ける可能性があり、SLD検出の感度を低下させます。加えて、2番目の基準は比較のために正常な脾臓を必要としますが、全ての対象者に存在するわけではありません。
造影剤の投与は、肝臓と脾臓の血流の違い（肝臓は二重の血流を受け、脾臓は動脈血流のみ）により、両臓器の造影が変動し、CTを用いたSLD診断を複雑にします。一部の研究者は、造影剤投与後のCT画像を用いたSLD診断のために肝臓と脾臓の減弱値差の閾値を提案していますが、このアプローチは感度が低く、注意して適用すべきです。
従来のMRI検査
脂肪と水のプロトンは異なる周波数で歳差運動するため、out-of-phase（逆位相）MRI画像ではin-phase（同位相）画像と比較して脂肪と水の信号が相殺されます。MRIでは、out-of-phase画像でin-phase画像と比較して肝臓が低信号を示す場合、SLDと診断できます。
この方法は他の従来の画像診断法よりも正確ですが、落とし穴もあります。最も重要なのは、鉄の存在によって混同される可能性があり、鉄はT2*減衰を短縮し、通常はin-phaseエコー時間で信号損失を引き起こします。もう一つの落とし穴は、in-phaseとout-of-phase画像は通常、信号強度を均一化するためにフィルター処理されることです。フィルターの種類と撮像設定によっては、各エコー時間で異なるフィルターが適用されることがあります。これにより、脂肪症がない場合でも、out-of-phase画像で肝臓に偽りの信号損失が生じ、SLDの偽陽性診断につながる可能性があります。最後に、out-of-phase画像とin-phase画像の信号損失の標準化されたカットオフ値が確立されていないため、out-of-phase画像での信号損失が微妙な場合、読影者間のばらつきが生じます。
放射線専門家は、従来の画像診断法（超音波検査、CT検査、MRI検査）のいずれも、肝臓の脂肪含有量の信頼性の高い定量的推定値を提供しないことを理解すべきです。したがって、これらはSLDの検出にはより有用ですが、縦断的なモニタリングには向きません。従来の画像診断はまた、早期線維化、MASH、または高リスクMASHを確実に診断することはできません。しかし、肝臓の構造的異常（例：表面の結節性、肝容積の再分布を伴う相対的肥大および萎縮の領域）や門脈圧亢進症の兆候（例：腹水、脾腫、静脈瘤）が存在する場合、進行した慢性肝疾患や肝硬変の診断を示唆することができます。進行期疾患の対象者では、従来の画像診断がMASLDとALD、MetALDの鑑別を助けることもあり、特に、融合性線維化や右後方肝切痕の存在はALDとMetALDを示唆します。
MASLDの定量的評価：血液検査と画像バイオマーカー
生検はMASLDの個々の構成要素、疾患活動性、および範囲を統合的かつ評価するための最良の手段であり続けていますが、一部の状況では生検の使用に限界があります。生検には対象者へのリスクが伴い、最適な解釈と価値を得るためには、細心の注意を払った技術的な処理が必要です。組織学の固有の限界に対処するため、定量的血液検査および画像による非侵襲的検査が、スクリーニング、補助、または代替方法として開発されてきました。以下では、主に超音波検査とMRIを画像診断モダリティとして焦点を当て、臨床ケアで用いられている主要な臨床検査および定量的画像検査について簡潔に説明します。
血液検査
MASLDスペクトラム（MASL、MASH、高リスクMASH、線維化）全体の診断のために、様々な血液検査が検討されてきました。
これには、疾患の初期検査で一般的に検査されるアミノトランスフェラーゼレベルから、複合バイオマーカーパネルまでが含まれます。FIB-4（Fibrosis-4）Indexは、おそらく高リスクMASHの検出に最も広く使用されており、米国肝臓学会（AASLD）のMASLDの臨床評価と管理に関する最新の診療ガイドラインにも組み込まれています。年齢、アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼレベル、アラニンアミノトランスフェラーゼレベル、血小板数から算出されるFIB-4スコアは、MASLDの対象者を高リスクMASHの可能性の低い、中程度の、または高いカテゴリに層別化し、管理上の意思決定に情報を提供します。高リスクMASHの可能性が高い対象者（すなわち、FIB-4 >2.67）は、追加の検査と肝臓専門家への紹介が必要です。可能性の低い対象者（すなわち、FIB-4 <1.3）は、プライマリケア施設での肝疾患進行の定期的な再評価が必要であり、必要に応じて肝臓専門家への相談が行われます。ただし、FIB-4スコアにかかわらず、MASLDの全ての対象者は、心血管代謝リスク因子の管理のためにプライマリケア専門家への紹介が必要です。
FIB-4は対象者のスクリーニングとトリアージに有用ですが、診断には十分な精度がありません。MASHおよび高リスクMASHを診断するためのいくつかの研究段階の血清バイオマーカーは、FIB-4と比較して有望な結果を示していますが、まだ臨床では利用できません。
定量的超音波検査法
定量的超音波技術は、現在臨床で肝脂肪症と線維化の両方を評価するために使用されています。
脂肪症を評価するための最も基本的な定量的超音波技術は肝腎指数（HRI）であり、肝臓の輝度（任意単位）を隣接する腎臓の輝度（これも任意単位）と比較するものです。この方法は単純ですが、比較のために正常な腎臓が必要であるという顕著な限界があります。さらに、肝臓と腎臓のエコー輝度は、超音波ビームがこれらの臓器を検査する角度によって影響を受ける超音波ビーム散乱の異方性のために変動する可能性があります。より高度な方法では、超音波高周波データを使用して、組織微細構造に関連する定量的パラメーターを測定します。これらのパラメーターには、減衰係数（AC）、後方散乱係数（BSC）、高周波信号エンベロープの分布を記述する統計パラメーター、および組織内の音速が含まれます。これらの中で、ACは最も一般的に使用されており、ほぼ全ての主要な超音波装置メーカーから独自のメソッドで様々な名称で提供されています。最近では、肝臓の脂肪含有量の定量化を改善するために、ACを他の定量的超音波パラメーターと統合した多パラメトリックモデルの開発が進められています。超音波検査には、安全性、手頃な価格、アクセシビリティといった固有の利点がありますが、定量的超音波法は肝臓の脂肪を直接測定するものではありません。その代わりに、超音波ビームと組織の相互作用を通じてその存在を推測するため、交絡因子に対して脆弱です。
超音波ベースのエラストグラフィは、肝線維化の間接的なマーカーである肝臓の硬さを測定するために使用できます。主なオプションは、VCTE（振動制御型トランジェントエラストグラフィ）と、点および二次元技術にさらに分けられるSWE（剪断波エラストグラフィ）の2つです。VCTEとSWEは同様の性能を持ち、相補的な使用状況があります。しかし、VCTEは主に肝臓専門施設でのポイントオブケア検査として使用されます。これはワークフローを簡素化しますが、純粋に定量的なツールであり、構造的な画像情報を提供しません。SWEは臨床超音波システムに統合されており、放射線科での診断用腹部画像検査の一部として実施できるため、より包括的な評価を提供します。これらの技術の詳細な議論は本稿の範囲外です。
肝臓の炎症を評価するための超音波ベースの方法の応用は、活発な研究分野です。現在、MASHや高リスクMASHを決定するために臨床で用いられている超音波法はありません。しかし、米国超音波診断医学会（Society of Radiologists in Ultrasound）の肝臓エラストグラフィコンセンサスの更新版では、進行した慢性肝疾患を「除外」および「確信する」ためのカットオフ値が提案されています。
定量的MRI検査法
定量的超音波検査と同様に、MRIは現在、肝脂肪症と線維化の評価に臨床的に使用されており、肝臓の炎症を評価するためのMRI技術の進歩を目指した研究が進行中です。肝臓の脂肪定量化のために様々なMRI技術が検討されてきましたが、その中でもMRIのPDFF（プロトン密度脂肪分画）は、肝臓脂肪症を評価するための肝生検の実行可能な代替手段として認識されており、PDFF値が約5%以上で脂肪症の存在を示します。MRI PDFFは、物理的特性（例：化学シフト）に基づいた脂肪と水のMRI信号の分離に基づいており、肝臓の脂肪含有量を直接測定するもので、複数の関心領域を評価できること、序数的なカテゴリではなく連続的な測定値を提供すること、および縦断的モニタリングに適していることなどの利点があります。MRI PDFFの反復性と再現性は、異なるメーカーや磁場強度間で優れています。
MRエラストグラフィ（MRE）は、線維化の検出と定量化において最も正確な非侵襲的検査として浮上しており、メタアナリシスによる閾値3.14 kPaが有意な線維化を示します。しかし、このメタアナリシスにおける全ての研究（1つを除く）は、肝臓専門施設から参加者を登録していました。スペクトラムバイアスのため、一般集団やプライマリケア施設で受診する対象者に対するこのメタアナリシス閾値の妥当性は不明確です。SWEやVCTEと同様に、MREも肝線維化を直接測定するのではなく、組織の硬さに基づいてその存在と程度を推測します。同じ物理的パラメーター（硬さ）に基づいているものの、MREは肝臓の広い体積を評価できるため、サンプリングエラーを最小限に抑え、肝臓全体の硬さの分布を評価できるという点で、VCTEやSWEよりも優位性があります。
現在のMRI法は、単純な脂肪症をMASHと区別したり、高リスクMASHの対象者を特定したりする精度が限られています。MRI PDFFがMASHおよび高リスクMASHの非侵襲的診断に有用である可能性を示唆する新たなデータもありますが、これらの目的でのMRI PDFFの使用はまだ検証されていません。MREもMASHの診断には有用性が限定的です。しかし、3次元MREとして知られるMREのより高度なバージョンは、炎症と線維化を区別する上で有望な結果を示しています。また、T1緩和の測定値である補正T1（cT1）が、脂肪症とMASHを区別し、高リスクMASHの診断に貢献する可能性を示唆する研究もあります。最終的には、これらの病態を非侵襲的に確実に診断するためには、画像診断と循環バイオマーカーの組み合わせが必要となるかもしれません。
放射線医学が挑むMASLDの6つの課題と今後の展望
以下では、6つの課題を強調しますが、これらは放射線医学の分野がその解決策を主導する機会でもあることを認識しています。
増殖の問題 (Proliferation Problem)
MASLDの評価のために、数多くの診断テストが開発されてきました。最近のレビューによると、画像診断11種類、血液検査24種類、オミクス診断6種類ものテストが存在しますが、これらの数は記事で議論されたテストのみを反映しており、その全容を把握しているわけではありません。（表1）テストの爆発的な増加は革新と技術進歩の証ですが、それはまた困難な課題も生み出しています。MASLDの評価において、どの診断テストをいつ、どのような順序で使用すべきかについては、まだコンセンサスが得られていません。これらの決定を下す際には、コスト、利用可能性、精度、確度などの要因を考慮する必要があります。重要なことに、「最も正確」または「最も精密」なテストが、集団レベルでの導入にスケールアップできない可能性があります。より合理化されたMASLD評価に関するコンセンサスを達成するには、科学的根拠と多分野の視点、そして対象者、その家族、そして検査を指示するプライマリケア専門家や肝臓専門家を含む全ての関連するステークホルダーからの意見が不可欠です。さらに、多くのテストが画像診断に基づいているため、放射線専門家からの意見が決定的に必要とされます。コンセンサスガイドラインは作成されつつありますが、残念ながらまだ放射線専門家が十分に組み込まれていないという課題が残されています。
再現性の問題 (Reproducibility Problem)
組織の特性を定量的に評価する場合、再現性を確保することは最も重要です。放射線医学以外の分野では、私たちはこれを当然のことと考えています。体重計、血圧計、体温計は、メーカーに関わらず同様の値を示すことが期待されます。しかし、肝組織の特性評価に用いられる多くの画像バイオマーカーの再現性は、いまだ最適ではありません。NIMBLE（Non-Invasive Biomarkers of Metabolic Liver Disease）コンソーシアムは、画像バイオマーカーの診断性能を向上させ、評価することに専念しています。NIMBLE 1.1およびNIMBLE 1.2の研究では、MRIのPDFFおよびMRE（MRエラストグラフィ）測定値については、MRIメーカー間および磁場強度間で優れた一致を示しましたが、超音波検査のSWE（剪断波エラストグラフィ）測定値および他の定量的超音波パラメーターについては、超音波装置メーカー間でかなりのばらつきがあることが示されました。超音波ベースのバイオマーカーにおけるばらつきの原因は完全には解明されていませんが、異なるメーカーが開発した独自の取得および処理方法の違いを反映している可能性があります。同じ物理的特性（減衰係数、剪断波速度）の測定値において超音波装置メーカー間に一致がないことは、深刻な臨床的不確実性を生み出し、MASLDにおける様々な肝指数を測定するためのこれらの定量的画像バイオマーカーの日常的な臨床応用における大きな障害となっています。再現性の問題が満足に解決されるまでは、これらの超音波ベースのバイオマーカーの多くは臨床使用には実用的ではないでしょう。
報告の問題 (Reporting Problem)
肝脂肪症は、腹部を含むMRI、CT、超音波検査で偶発的に発見されることが頻繁にあります。MASLDの対象者のわずか4%しか自身の病状を認識していないことを考えると、放射線専門家は対象者に疾患の存在を伝え、適切な臨床ケア経路を始動させる上で極めて重要な役割を果たすことができます。しかし、偶発的に発見された脂肪肝の診断基準、報告方法、および発行すべき検査や管理の推奨事項は標準化されていません。偶発的に発見された肝脂肪症の報告と管理に関するガイドラインがないことは課題ですが、放射線専門家が意思決定プロセスに積極的に関与する重要な機会でもあります。注目すべきことに、米国放射線医学会は2023年に偶発的所見パネルの傘下で、このようなガイドラインを開発するための委員会を招集し、現在開発中です。重要なことに、この委員会は肝臓専門家からの積極的な意見を取り入れ、放射線専門家が主導しています。
干し草の山の中の針の問題 (Needle-in-the-Haystack Problem)
MASLDは、世界中で肝細胞がん（HCC）の増加する原因となっており、国や地域によってはHCCの最大38%がMASLDに起因しています。MASLD関連HCCによる世界的な罹患率と死亡率を減少させることは、大きな課題です。寄与する要因には、疾患認識の欠如、低い社会経済的地位、医療へのアクセス制限、そしてしばしば過体重または肥満の対象者におけるサーベイランス超音波検査の性能の最適化不足が含まれます。
もう一つの、おそらくより手ごわい障害は、「干し草の山の中の針」の問題です。肝硬変の対象者は非肝硬変の対象者よりもHCCを発症する可能性が高いものの、MASLDの対象者におけるHCC症例の約3分の1は肝硬変のない対象者で発生します。
HCCの全体的な負担を軽減するには、肝硬変性MASLDの対象者（それ自体が困難な問題である世界中の数千万人の人々）と、非肝硬変性MASLDの対象者（干し草の山の中の針である世界中の10億人以上の人々）の両方において、効果的なHCC早期発見戦略が必要となります。非肝硬変性MASLDの全ての対象者をスクリーニングすることは不可能であり、また望ましくもありません。その代わりに、非肝硬変性MASLDの対象者におけるHCCリスクを層別化し、サーベイランスに適したサブポピュレーションを特定する必要があります。リスク層別化方法は、費用対効果が高いためには、非侵襲的で、安価で、合理的に正確で、広く利用可能である必要があります。そのような方法はまだ存在せず、それらが開発されるまでは、非肝硬変性MASLDの対象者におけるHCC関連の苦痛と死亡の増加する流行が予測されます。多くの解決策には、放射線専門家からの意見、画像技術の進歩、そして新規の画像ベースのopportunisticスクリーニングプログラムの導入が必要となるでしょう。
利用可能性の問題 (Availability Problem)
MASLDの診断と管理における画像診断の使用には、社会、施設、個人の各レベルにわたる複数の相互に関連する障壁が存在します。
以下では、これらの障壁と、新たな技術的解決策について説明します。
社会レベルでは、アクセスと費用がMASLDにおける画像診断の使用を困難にしています。先進国でさえ、数百万人の罹患対象者に対応できるだけの画像診断システムが不足しています。この格差は、プライマリケアや地域医療施設で展開可能なハンドヘルド超音波プローブのようなポイントオブケアデバイスが持つ、変革的な役割を浮き彫りにします。最近まで、ポイントオブケア超音波デバイスには定量的機能が不足していましたが、減衰やその他の超音波パラメーターを計算できる高度なポイントオブケアツールが出現しています。そのアプローチの一つが図に示されています。このハンドヘルドデバイスは、非専門家が肝臓のシネマティックスイープを取得する際に、人工知能（AI）によるガイダンスフィードバックを提供します。その後、データはクラウドで処理され、脂肪症と線維化の自動出力が生成されます。同様に、研究者たちは肝脂肪や肝組織の他の特性を測定するための卓上型ポイントオブケアMRIデバイスを開発しており、従来のMRIにアクセスできない対象者に対する潜在的な解決策を提供しています。
施設レベルでは、一部の施設は高度な定量的画像技術を欠いている場合があります。この課題に対処するため、研究者たちは、通常のMR画像から個々のボクセルレベルで肝臓の硬さを推定するためにAIを適用しており、MREの必要性を低減しています。他の研究では、同様のアプローチを適用して、通常のin-phaseおよびout-of-phase MRIからボクセルレベルでPDFFおよびR2*を推測しています。さらなる開発と検証が進めば、これらのAIベースの進歩により、これらの定量的測定値のより正確な推定が可能となり、必要なパルスシーケンスとハードウェアがない施設やスキャナーでの診断能力が向上するでしょう。
サイト固有の経験も潜在的な障壁です。施設が必要な技術にアクセスできたとしても、適切な品質管理、データ分析、および報告のためのリソースが不足している可能性があります。これらは退屈で時間のかかる作業になりがちです。MRI PDFFおよびMRE硬さの自動品質管理、標準化された分析、構造化された報告を可能にするためのコンピューターベースのアプローチが開発されています。
個人レベルでは、特に小児や健康状態の悪い成人など、多くの人々がMRIやMREに必要な息止め（breath-holding）が困難であり、これらの潜在的に有益な技術へのアクセスが制限されています。このハードルを克服するため、研究者たちは、自由呼吸での撮像を可能にするためのPDFFおよびMRE硬さ推定のための動きに強いアプローチを考案しています。
知識の問題 (Knowledge Problem)
注意深い読者はすでに気づいているかもしれませんが、MASLDの基本的な疫学には矛盾点があります。本記事の冒頭では、米国のMASLDの有病率が約30%であると述べましたが、その後、民族グループによってMASLDの有病率が約10%〜20%の範囲であると述べました。同様の矛盾や不確実性は、この疾患に関するほぼ全ての科学文献に浸透しており、その最も基本的な疫学、自然史、病態生理学、進行に関するものも含まれます。現在の未解明な点の一部が
にリストされています。
これらの基本的な知識のギャップには、多くの重複する要因が寄与しています。これらには以下が含まれます。(a)疾患が進行するまで無症状であること、(b)信頼性が高く安価なスクリーニングおよび診断テストが利用できないこと、(c)既存のテストが不正確、不精密、または高価であること、(d)炎症、細胞傷害、その他の病原性因子を評価する非侵襲的な方法が存在しないこと、(e)偶発的な脂肪肝の報告と検査が標準化されていないこと、(f)画像診断テストを含む非侵襲的テストの最適な順序が確立されていないこと。放射線専門家はこれらの障害を克服する上で役割を果たすことができ、また果たすべきです。
放射線医学コミュニティへの呼びかけ
これまで、放射線専門家はMASLDに関連する最も重要な医療意思決定の一部から排除されてきました。2010年以降、MASLDに関する30の臨床診療ガイドラインとコンセンサスステートメントが発表されています。これらの重要な文書に貢献した459人のユニークな著者のうち、発表された所属に基づいて放射線専門家はわずか2人であり、放射線医学学会は参加していませんでした。これは残念なことです。なぜなら、画像診断はこの疾患の診断、モニタリング、管理において不可欠な役割を果たしており、これらのガイドラインに画像診断を適切に統合するためには、放射線医学の視点が必要だからです。MASLDの有病率の増加は、今後数十年間で私たちの医療システム、経済、社会にとって大きな脅威となるでしょう。この世界的な脅威に立ち向かうためには、知識のギャップに対処するための厳密な研究、スクリーニングおよび診断テストにおける技術的改善、効果的な臨床経路を構築するための多分野にわたるガイドライン、そして進歩を加速するための学術界、産業界、資金提供機関、規制当局、政策立案者間の前例のない協力が必要です。
私たちは、放射線医学の家全体（放射線専門家、技師、管理者、研究者、産業界、放射線医学学会）に対し、行動を起こし、他の学会との議論の場に参加し、差し迫った危機に立ち向かうために必要な技術の開発、検証、普及、アクセシビリティを推進するよう呼びかけます。
補足図表
Figure 16
Figure 17
Figure 24
用語集
- MASLD: 代謝機能障害関連脂肪性肝疾患。NAFLDに代わる新しい名称で、診断に心血管代謝リスク因子の存在が必須。
- NAFLD: 非アルコール性脂肪性肝疾患。MASLD導入前の脂肪肝疾患の総称。
- SLD: 脂肪性肝疾患。肝臓への過剰な脂肪蓄積に関連する疾患を包括する新しい総称。
- MAFLD: 代謝機能障害関連脂肪性肝疾患。2020年に提案されたが採用されなかった名称。
- MetALD: アルコール摂取量の増加を伴うMASLD。MASLDのサブカテゴリーの一つ。
- MASL: 代謝機能障害関連脂肪性肝臓。炎症や細胞傷害を伴わない脂肪症の状態。
- MASH: 代謝機能障害関連脂肪性肝炎。脂肪症に炎症と細胞傷害が加わった状態。
- 線維化: 肝臓の瘢痕形成。肝臓損傷の蓄積を示す指標で、進行すると肝硬変に至る。
- 肝硬変: 肝疾患の末期段階。線維性瘢痕によって肝臓が再生結節に分断された状態。
- 高リスクMASH: MASHに加えて、NAFLD活動性スコアが4以上、線維化スコアが2以上と定義される状態。肝臓関連の有害転帰リスクが高い。
- 心血管代謝リスク因子: MASLD診断基準に含まれる要因。肥満、高血圧、脂質異常症、糖尿病などが該当する。
- 肝細胞がん (HCC): 肝臓に発生する最も一般的な原発性のがん。MASLDの重要な合併症の一つ。
- 超音波検査 (US): 超音波を用いた画像診断法。脂肪肝の検出に用いられるが、定量的評価には限界がある。
- CT検査: X線を用いた画像診断法。肝臓の減弱値で脂肪肝を評価できるが、鉄沈着などの影響を受ける。
- MRI検査: 磁気を用いた画像診断法。in-phase/out-of-phase画像で脂肪肝を評価できるが、鉄沈着などの影響を受ける。
- FIB-4スコア: 肝線維化を評価する血液検査に基づく複合指標。高リスクMASHのスクリーニングに利用される。
- 定量化: 組織の特性などを数値で評価すること。従来の画像診断では困難だが、特定の技術で可能。
- PDFF: Proton-Density Fat Fraction（プロトン密度脂肪分画）。MRIによる肝臓脂肪含有量の定量的測定値。
- MRE: MR Elastography（MRエラストグラフィ）。MRIによる肝臓の硬さ（線維化）の定量的測定値。
- SWE: Shear-Wave Elastography（剪断波エラストグラフィ）。超音波による肝臓の硬さ（線維化）の定量的測定値。
- VCTE: Vibration-Controlled Transient Elastography（振動制御型トランジェントエラストグラフィ）。肝臓の硬さを測定するポイントオブケアデバイス。
- AI: 人工知能。画像解析の自動化や診断支援に応用され、MASLD診断の課題解決に貢献が期待される。
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