歴史再訪！ 遺伝性出血性毛細血管拡張症における肝動脈塞栓術：合併症と長期的な臨床転帰
解説対象論文: Complications and clinical outcome of hepatic artery embolisation in patients with hereditary haemorrhagic telangiectasia
European Radiology｜被引用数: 33（2026年7月12日時点）
遺伝性出血性毛細血管拡張症（HHT）は、全身の血管に異常をきたす遺伝性疾患で、特に肝臓に症状が現れることがあります。このような肝病変の治療法として肝動脈塞栓術（HAE）がありますが、その安全性と長期的な効果については議論がありました。本記事では、過去17年間にわたりHAEを受けた20名の対象者を対象とした研究に基づき、この治療法の合併症、臨床転帰、そして長期的な利点について詳しく解説します。
HHT肝病変治療における肝動脈塞栓術の役割
どうも、Beyond the Pixelです。遺伝性出血性毛細血管拡張症（HHT）は、全身の血管に異常が生じる遺伝性の疾患であり、特に肝臓に病変が生じることが少なくありません。これらの肝病変が原因で、高心拍出性心不全や門脈圧亢進症、腹痛などの重篤な症状を引き起こすことがあります。このような症状に対する治療法の一つに肝動脈塞栓術（HAE）がありますが、その効果や安全性、特に長期的な利益については、これまで議論が続いていました。先行する国際的なガイドラインでは、HAEに伴う合併症のリスクから、肝移植がHAEよりも推奨される傾向にありました。本研究は、HHTに起因する肝病変を持つ対象者に対するHAEの役割を明確にするため、合併症、臨床転帰、そして生活の質の評価を目的として実施されました。
研究デザインと方法：長期追跡調査のアプローチ
本研究は、1991年5月から2007年4月にかけて、ハノーバー医科大学またはオルデンブルク臨床病院（ゲッティンゲン大学医科大学提携教育病院）を受診したHHTで症候性の肝病変を持つ38名のうち、専門家間での合意に基づきHAEを受けた20名の対象者を対象としています。対象者のHHT診断はCuraçao基準が用いられ、全員が3つ以上の基準を満たしていました。追跡期間の中央値は92ヶ月（範囲26～208ヶ月）と長期にわたります。治療に抵抗性の右上腹部痛や腹部狭心症、腹水や下肢浮腫、食道静脈瘤を伴う門脈圧亢進症、そして心不全の臨床的特徴を伴う7 l/minを超える心拍出量増加が主な適応基準でした。
HAEは、ポリビニルアルコール（PVA）粒子とコイルを用いて段階的に実施されました。右肝動脈と左肝動脈の分岐は別々のセッションで塞栓され、末梢の血管床が主に標的とされました。手技中は鎮痛剤、制吐剤、ステロイドが投与され、手技後には少なくとも5日間の予防的抗生剤が投与されました。合併症、臨床症状、心拍出量は治療前、治療後、そしてフォローアップ終了時に評価されました。心拍出量は心エコー検査によって測定されています。また、生存している対象者については、改変SF-36質問票を用いて治療前とフォローアップ終了時の生活の質（疲労度、痛み、全身状態）が遡及的に評価されました。
HAE治療の主要な研究結果
対象者20名中、男性は4名、女性は16名で、年齢は29歳から72歳（平均53.7±9.53歳）でした。全対象者で心拍出量は7.4 l/minから19.5 l/min（平均11.84±3.22 l/min）と増加していました。心不全症状は16名に見られ、治療抵抗性の腹痛は7名、門脈圧亢進症の兆候は4名、肝性脳症は3名に認められました。複数の症状を併発している対象者もいました。
は、HAE前後の対象者の臨床的特徴と心拍出量の変化、そして個別の特記事項を詳細に示しています。
HAE後の合併症として、術後の腹痛が1名を除く全対象者で経験されましたが、鎮痛剤によって2～6週間で改善しました。虚血性胆嚢炎と胆管炎は4名の対象者で観察され、このうち3名では巣状の肝壊死も認められました。特に1名の対象者では、複数の胆汁性膿瘍と胆汁性敗血症を伴う状態となり、再介入が必要となりました。
は、HAE後22週に複数の胆汁性膿瘍と胆嚢水腫がCT画像で確認された例を示しています。これらの4名の対象者には胆嚢摘出術が実施され、一部では肝壊死部のデブリドマンや肝部分切除も行われました。
は、HAEの合併症とそれに対する外科的介入の詳細をまとめています。
30日以内死亡率は10%（2名）でした。これらの対象者は術前から重度の併存疾患（肺高血圧症、心不全、肝性脳症を伴う胆道疾患と肝硬変など）があり、肝移植の適応外と判断され、「最終手段」としてHAEが実施されていました。フォローアップ期間中には、HAEとは無関係の原因でさらに4名が死亡しました。
臨床転帰に関して、ほとんどの対象者で臨床症状の改善が見られました。平均心拍出量は治療前の11.84±3.22 l/minから、フォローアップ終了時には8.13±2.67 l/minへと有意に低下しました（P<0.001）。腹部狭心症の2名の対象者では症状が解消し、体重増加が見られました。被膜性疼痛の5名中3名では痛みがなくなり、残りの2名も鎮痛剤が不要になるか、たまに必要とする程度に改善しました。門脈圧亢進症の4名中2名では腹水と食道静脈瘤が完全に消失し、1名では心拍出量の低下と腹水・食道静脈瘤の改善が見られましたが、その後に合併症で死亡しました。なお、2名の対象者ではHAE後18ヶ月および4年で新たに門脈圧亢進症の兆候が現れ、うち1名は肝移植が必要となりましたが、成功裏に終了しています。生活の質の評価では、治療前には疲労、痛み、全身状態に関して「悪い」または「不満足」と評価された項目が21件ありましたが、治療後には7件に減少しました。一方、「満足」「良い」「素晴らしい」と評価された項目は治療前の15件から、治療後には29件に増加しており、主観的な生活の質が改善されたことが示されています。
HAEの有効性と課題、そして将来の展望
本研究におけるHAEの30日以内死亡率は10%でしたが、これには重篤な併存疾患を持つ対象者が含まれており、肝移植の対象とならない「最終手段」としてHAEが選択されたケースであることを考慮する必要があります。肝移植の先行研究での周術期死亡率17.5%と比較しても、HAEの死亡率は同程度かそれ以下であることが示唆されています。また、再介入を要するHAEの合併症率は20%であり、他の報告（肝移植で60%や54%）と比較して低いことが示されています。HAEの主な合併症は虚血性胆管炎、虚血性胆嚢炎、巣状胆道・肝壊死、胆汁性敗血症でした。これらの合併症は、胆嚢摘出術や肝部分切除術などの外科的介入が必要となることがあります。
HAE手技の改善により、合併症率をさらに低減できる可能性があります。例えば、一度に塞栓する肝臓の範囲を小さくし、塞栓セッション間の間隔を延ばすことで、広範囲の肝組織損傷やそれに続く胆汁性敗血症、急性肝不全を防ぐことができるかもしれません。また、塞栓カテーテルの先端を胆嚢動脈の分岐より遠位に確実に留置することで、虚血性胆嚢炎の発生率を減らせる可能性も指摘されています。
HHTにおける肝病変の管理は複雑であり、最初は薬物療法が最も適切な初期治療とされています。薬物療法に反応しない対象者や部分的な反応しか得られない場合に、HAEや肝移植などの侵襲的な治療が検討されるべきです。本研究の結果は、HAEが腹部狭心症、被膜性疼痛、心不全症状、門脈圧亢進症の改善に関して、長期的に良好な臨床反応をもたらすことを示しています。手続きに関連する死亡率は肝移植とHAEで同程度である一方、合併症率はHAEの方が低いと評価されています。
もしHAEの合併症率をさらに低下させることができれば、HHTで症候性の肝病変を持つ対象者にとって、HAEはより魅力的な治療選択肢となるでしょう。特に、対象者が肝移植のような大きな外科手術をためらう場合、HAEは重要な役割を果たす可能性があります。しかし、門脈圧亢進症や肝硬変、肝性脳症を併発し、さらに肺高血圧症や心不全を合併している対象者はHAEの高リスク群である可能性があり、これらの対象者には肝移植がより適している場合も考えられます。今後の血管内皮増殖因子（VEGF）拮抗薬の長期治療における役割の明確化も待たれるところです。
結論
結論として、HHT対象者におけるHAEの30日以内死亡率は10%、再介入を要する合併症率は20%でした。長期フォローアップにおける臨床反応は良好であり、HAEがHHTにおける肝病変に対して長期的な利益をもたらすことが示されました。HAEと肝移植の死亡率は同程度である一方、HAEの合併症率は肝移植よりも低いという結果が得られています。手技の改善により、HAEの合併症はさらに低減できる可能性があり、HHTの治療選択肢としてその重要性が再評価されるべきでしょう。
用語集
- 遺伝性出血性毛細血管拡張症（HHT）: 全身の血管に異常が生じ、特に肝臓などの臓器で動静脈奇形を引き起こす遺伝性の疾患。
- 肝動脈塞栓術（HAE）: 肝臓内の異常な血管（動静脈奇形）を塞ぐことで、血流を正常化し症状を改善する治療法。
- ポリビニルアルコール（PVA）粒子: 血管塞栓術に用いられる小さな粒子で、血管を物理的に閉塞させる。
- コイル: 血管塞栓術に用いられる螺旋状の金属製デバイスで、血管内に留置して血流を遮断する。
- 心拍出量: 1分間に心臓から送り出される血液の量。HHTでは高心拍出性心不全の原因となることがある。
- 虚血性胆管炎: 肝動脈塞栓術によって胆管への血流が阻害され、炎症を起こす合併症。
- 虚血性胆嚢炎: 肝動脈塞栓術によって胆嚢への血流が阻害され、炎症を起こす合併症。
- 肝壊死: 肝臓の組織が血流不足により死滅すること。
- 胆汁性敗血症: 胆管感染症が全身に広がり、重篤な状態を引き起こすこと。
- 門脈圧亢進症: 門脈（腸から肝臓に血液を送る血管）の血圧が異常に高くなる状態。
- 腹部狭心症: 腸管への血流不足により、食後に腹痛が生じる症状。
- 被膜性疼痛: 肝臓が腫大した際に、肝臓を覆う膜が引っ張られて生じる痛み。
- Quality of Life（QOL）: 対象者がどれだけ満足のいく生活を送れているかを示す指標。
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